# 21.24) L'imaging della patologia prostatica - Prof  Pietro Torricelli

**Channel:** Progetto Specializziamoci Insieme : UNIUPO 
**Source:** https://www.youtube.com/watch?v=Qm3Jm2gm4ok
**Transcript page:** https://www.withtranscript.ai/video/Qm3Jm2gm4ok

## Chapters

- 0:04 — Introduzione e presentazione del seminario
- 4:04 — Ruolo della radiologia nella prostata
- 8:44 — Ecografia e biopsia prostatica
- 16:14 — Evoluzione della risonanza prostatica
- 23:52 — Tecnica della risonanza multiparametrica
- 29:41 — Protocolli e sequenze di acquisizione
- 36:02 — Interpretazione delle immagini RM
- 39:25 — Sistema PI-RADS e punteggi
- 50:05 — Biopsia mirata e fusion imaging
- 52:13 — Stadiazione e recidiva locale
- 59:26 — Valutazione post-terapia e conclusioni
- 1:04:54 — Domande finali e chiarimenti clinici

## Transcript

**[0:04]:** buongiorno a tutti vi sentite ecco benvenuti a questo pomeriggio didattico che si presenta già appena cominciati già con numeri importanti perché ci sono circa ottanta link e questo davvero ci fa piacere perché la strada tracciata da me e da sotto ricerche va ma anche vi spiego perché perché io e il professor pietro torricelli che ordinario a modena addirittura nel 2004 abbiamo cominciato a farmi i nervi e tra le due nostre scuole di specializzazione ed è stato un dramma di ricordi pietro ma la gente con la linea telefonica aveva positivamente e poi pietro faceva alessandro mi sento io pietro però è stato l'autore davvero di quello che è stato questo processo in earning ricordo che questo processo in earning è stato sancito da anche da radiologi per la sua importanza a suo tempo e soprattutto perché è stato un progetto davvero p ecco fatto questo ringraziamento ufficiale ha proprio d'accordo dice mili e che mi ha

**[1:31]:** aiutato mi ha sostenuto in questa esperienza io passo alla lezione di oggi stiamo ricominciando con un po di sacrificio ad introdurre altri docenti e rispetto a me che possano presentare i casi è che possano discutere i casi e oggi professor pietro torricelli rimane rate di ima gente nella patologia prostatica e il professor mariano scaglione di sassari farà da tutor lo è da moderatore di questa lezione io sono molto contento che cominciamo a partecipare perché altrimenti ci sono sempre io e non va bene quindi a questo punto io lascio la parola professors campione e che presenterà la lezione e poi farà le domande ne approfitto anche per dire che stiamo preparando come l'anno scorso bombay che è questa riunione in internet tra scuole di specializzazioni italiane ed albanesi per dare il benvenuto ai nuovi specializzandi di fatto si collegheremo tutti gli specializzandi

**[3:05]:** vi sentite poi abbiamo una lezione sul passato presente sul ruolo della radiografia del torace tenuta dal professor serrati e poi ci sarà una lezione sugli nagy ibrido che sarà tenuta dal professor giordano e con questo coinvolge anche gli specializzandi di medicina nucleare e non in ultimo una lezione sull'intelligenza artificiale nei trattamenti e nella pianificazione terapeutica che convergeranno che sovrano in tv ci saranno degli specialisti ammirate rabbia ecco come vedete questo laboratorio nato grazie a quelle sotto i cieli e al sottoscritto che anche ampia canovai detto questo ragazzi io purtroppo oggi parlato che devo seguire in differita quindi vi ringrazio

**[4:04]:** alla sera grazie grazie professore carriera grazie alessandro per questo invito a questi seminari molto interessanti che fra istituito tanti anni fa e che sono naturalmente un laboratorio di approfondimento e di riflessione per i radiologi boutique è utilissimo per i ragazzi ma un utile utilissima anche per noi per rivedere ascoltare dalle persone che effettivamente se se ne interessano se ne sono sempre interessati ad altissimo livello di vedere patologie e capitoli così importanti delle immagini limati che nella patologia prostatica sapete tutti che ha avuto un ruolo ancora che sia cresciuto negli anni e che ha dato ottenuto oltre che soddisfazione ai nostri pazienti anche visibili da uno di noi per quello che riguarda l'impegno sempre crescente e i radiologi in questa patologia e questo ampio spettro di condizioni patologiche che come vedremo come morano dalle condizioni logistiche alla patologia benigna e soprattutto noemi alla patologia nel quale non voglio assolutamente sottrarre un minuto alla magnifica lezione del

**[5:26]:** professore torricelli e che ascolteremo con profonda attenzione professore a lei la parola e grazie grazie grazie al suo scaglione e grazie anche alessandro carriero per la sua presentazione fin troppo benevola in realtà io ho partecipato nella fase proprio più aristica dell'avvio di questa è l'iniziativa di specializzarsi insieme cosa che lui poi ha potuto sviluppare e contare i livelli diciamo 10 e lei e funky tecnologiche di grafica che sono a prova group e lo ringrazio anche perché fatto ricordare tempi difficili ma sicuramente o eroici e ovviamente condivido in pieno quanto ha detto il moderatore delle tradizioni negli ultimi anni la radiologia si è riappropriata del gene prostatico invece che i diari riuscì volendo forse nelle mani marino radiologiche ma grazie alla risonanza magnetica era metodica cui dedicheremo la gran parte della nota lezione è tornata e secondo me si sta decisamente low rinforzando sana the money radiologiche quali sono le patologie che interessano la posta a

**[6:45]:** fondamento e vede la porta da minorenni che abbia un loro di patologie particolarmente rilevanti ci sono le forme flogistiche acute e croniche c'è una condizione che potremmo definire quasi para fisiologica nell'uomo della m clint sesta decade ovverosia la iperplasia prostatica benigna ci sono i rarissimi molti mali ma soprattutto c'è quello che diciamo così il nemico più rilevante nella diagnostica prostatica o non sia il carcinoma con i suoi mar istologici arcinova che ricordiamolo si localizza del soltanto 80 per cento dei casi nella zona periferica della ghiandola le 20 30 per cento della zona centrale transizionale ea tal fine sono dette un brevissimo richiamano atomico che spero non segna nessuno ma che deve portarci a rifocalizzare bene un'anatomia prostatica che tutto sommato poteva esserci relativamente rileva anche fino a pochi anni fa ma cipolla risonanza dobbiamo conoscere bene sapere che nella posta c'è un'ampia componente periferica la tariffa lancio c'è la sala transizionale è al centro della

**[8:05]:** ghiandola intorno alla crosta scusa l'uretra razzi su manzo c'è una zona centrale è posizionata posteriormente ritorna in tutti i laboratori e c'è una parte stromale lo straw ma fibroso anteriore dal prof sapete tutti di una testina immaginato apice in basso degli scritti e seminari sono appoggiate al di sopra e posteriormente alla grande le quali sono perciò le principali patologie della prostata le principali patologie della forza tra vanno affrontate e questo è un problema spesso anche il

**[8:44]:** cannolo go cercando prima di tutto di dare un inquadramento clinico in quanto la decisione sul quale modalità di imaging si può adottare è qualche cosa che chiaramente dipende dal sospetto clinico e diagnostico che noi abbiamo sul paziente che ci sta davanti le forme acute hanno una presentazione tipica caratteristica l'intenso dolore e regredisce rapidamente sintomi infiammatori del basso per altro binario che tendono a regredire ubs niente ma conoscenza e interesso di giovane adulto le forme croniche sono più curiosi il dolore può essere ricorrente così come luce il psa all'andamento un po bizzarro e interessano anche se giovane dovuto alle brutto dell'iperplasia prostatica benigna sappiamo che è una condizione para fisiologica decorrono da internet con una certa incidenza di aspetti di familiarità sito di ordinario molti importanti un psa che può o vuole essere alterato mentre del carcinoma esistono importante componente di familiarità un andamento abbastanza caratteristico del psa ovverosia un andamento incrementale del ds ma possono

**[10:06]:** mancare completamente silvio linari e può vantare completamente indolore quello che vediamo perciò è che muore di aspetti clinici di ps ai sinti di rovinare eccetera e anche molti dati più morali tendono a sovrapporsi in diverse di queste patologie e di conseguenza è indispensabile cercare di capire per quali patologie l'indagine necessario non di tutte e da tanto fare una cura filtro clinico che io ritengo anche mediologo debba fare è cercare di capire prima di tutto se la seta familiarità per carcinoma prendere visione dell'esplorazione letale di capire se questa orienta per l'ipotesi a costarica veline per un carcinoma l'andamento del psa o altri mari morale se orientare meglio per il carcinoma alla luce di questo può essere il monologo ma molto spesso è il radiologo noi sappiamo che vive di tele prostata a cui scopo principale di diagnosticare se così è effettivamente il carcinoma prostatico come gli aspetti incidono su ebay beh veramente nelle prostatiti hanno una

**[11:27]:** critica spesso talmente caratteristica tributi molto frequentemente non è necessario delle forme croniche e di l'iperplasia prostatica benigna di solito è una semplice ecografia di essa sulla pubblica o trans letali vedremo tra poco le rispettive indicazioni a consentire una gestione più che completa dello scenario clinico viceversa nel carcinoma prostatico la diagnosi deve comprendere oltre alle fotografie trans natale la presenza di seriate bio girando e ovviamente recentemente la risonanza magnetica entrata direi abbastanza prepotentemente in questa diagnostica le ecografie sovrapubica l'ecografia scuola come te qualcosa di tutti noi facciamo abbiamo fatto molti di voi faranno sica piena sonda appoggiata sulla frana sintesi pubblica una accurata regolazione dei livelli del fuoco e attraverso la finestra acustica siamo in grado di evidenziare prof ma anche cosa che diamo della prostata come fatta da rinomati prodotti il suo volume questa è una cosa importante da valutare sempre ormai qualsiasi cosa altro dispone di sistemi per calcolare con la più graditi volume

**[12:56]:** della prostata degli esami tra gli ambiti della formula di soia possiamo vedere se ci sono citazioni settimane anche su questo non è quel consiglio di l'amante se in questo caso la prostata impronta psiche se gli apparecchi gli scali sono spessi the eventualmente siamo in quelle alterazioni che ai miei tempi configuravano quei quadri definiti accende colonne o anche melo l'espressione di una stessi mento del revisore digitale possiamo valutare le proposte dizionario con questo tipo di ecografia ricordiamoci non siano in grado di identificare lesioni fatali con focolai prostatici meno che meno ora il mio plastici tutte le quali dobbiamo devo andare ad altre indagini l'ecografia trasmetta le dirette è una fotografia fuori sede nel senso che pur basandosi sugli stessi effetti dell'ecografia sopra pubblica eliminando l'interposizione della parete addominale della recita di eventuali ice intestinali porta la sonda direttamente a contatto con la prostata delle quali continuerà si sa vedere con molto maggiore dettaglio morfologia dimissioni precipitazioni

**[14:14]:** ma ci consentirà anche cosa che raramente la sovrappongono sente di fare studiare in auto direzionale cioè distinguere l'area periferica della ghiandola dalle questioni di angolari sembrava la zona tra sezionale identificare la presenza del lobo medio e in alcuni casi vedete conto interrogativo identificare noduli sospetti anche in questa fase completamente virtualmente l'ecografia a svettare come una maledizione anche sovrapubica è ovviamente possibile valutare lo stato delle pareti cicali impronta un sollevamento del fallimento vescicale e residuale discorso dell'individuazione dei noduli sospetti lo riprendiamo tra poco in alcuni casi da far svettare vede vedere come in questo esempio la presenza di alterazioni del profilo e della eco.ge visita della ghiandola cosa che depone ovviamente no istologica ma è una diagnosi di per una indicazione all'esecuzione di una biopsia di oggi è che può essere fatta mirata se è presente una formalità come in questo caso è molto più frequentemente può essere fatto l'agenzia di tipo a random ovverosia idiozie

**[15:35]:** che vanno a campionare attraverso il 12 18 24 anche con la cosiddetta forma nel settore show bike una parte importante ancora quasi totalità del parenchima ghiandolare prostatico per valutare le le quali presenza di aree di carcinoma come vediamo espresso in quest'immagine in alcune forme o questa con la biopsia e anche possibile una per quanto sommaria valutazione della extra per solarità di conseguenza arriviamo a focalizzarci sul carcinoma prostatico se il filtro libico di cui abbiamo appena parlato

**[16:14]:** ci porta a porre il sospetto di carcinoma quali sono le vittorie di credibili che lui dobbiamo mettere in atto il paziente ha una familiarità ha un andamento clinico del ps applica un andamento del tsa con un incremento progressivo nel tempo ha un rapporto psa libero gs ha coniugato psa totale scusate sospetto fiore 15 per cento l'urologo palma qualcosa di dubbio il quadro clinico crea la provincia ha un sospetto importante di carcinoma il nostro ng da allora a questo punto su cosa si basa qui la storia si vide un po diciamo il passato è sempre stata fatta e molto frequentemente nelle mani del rogo l'ecografia trans letale e 10 e mirate ma molto più spesso morando per cercare senza di un calzino ultimamente entrata sul panorama la risonanza magnetica multi parametrica e ha cambiato un po agli scenari di questo parleremo in maniera prevalente per fare la diagnosi del carcinoma prostatico infatti fino a non moltissimi

**[17:39]:** anni fa queste sono linee guida urologiche del 2009 si diceva che la diagnosi per sistemi per diagnosticare il cancro includevano l'esplorazione digitali e vitale valorizzazione del psa e l'ecografia trattare intesa come me tonica semplicemente per guidare una biopsia per un'unica che consentiva di fare la diagnosi di carcinoma perciò a questo punto nessuna elettronica di imaging veniva considerato nella diagnosi e dico nessuna perché in realtà la geografia tra svettare viene usata prevalentemente come guidare la cucina in quanto è noto si interessa dei tumori può non essere distinguibile dal tessuto normale la presenza di una formalità non significa necessariamente neoplasia ha spesso il processo granuloma grafico e soprattutto il 20 30 per cento dei carcinomi che abbiamo visto a originare dalla zona centrale o tre nel sistema le possono non essere minimamente visibile alla valutazione ecografica pertanto l'ecografia a questo scopo non tanto di fare una diagnosi di mt ma di guidare un ago in una visione

**[19:00]:** o in una prof apparentemente normale ottenere un numero congruo di fusco da cui esce o non easy diane g di calcio pertanto fino a nord di sei anni fa alla risonanza magnetica non veniva attribuito nessun tipo di ruolo della diagnostica se lo guardiamo i fatti queste linee guida della società europea di radiologia e l'utilitaria del 2012 noi vediamo e la diagnosi di carcinoma alla prima presentazione si fa con la grafia transrettale se la biopsia e positiva possiamo pensare di passare alla terapia o utilizzare la risonanza magnetica come vitonica descritto per arrivare a l'uso della risonanza magnetica della diagnosi in realtà queste linee guida dicono che doveva esserci non una ma due biopsie negative per poi a questo punto provare a fare una risonanza magnetica che potesse seguire gusterebbe sia per niente ancora nel 2012 ea tutto sommato abbastanza ancina è marginale a quello della finanza diciamo così questo enigma perciò rimaneva liberi serve per fare

**[20:19]:** l'analisi anche perché le linee guida ancora nel 2017 dell'urologo continuavano a parlare dell esplorazione rettale perché se a e dell'energia guidato degli ufo suoni viene ad a fortunatamente già in questi articoli di ora urologica cui per il quale non possa essere tacciato di partigianeria cominciamo a dire che molti tempi molti studi e cerco singolo cominciavano suggerì di e lettera risonanza magnetica multi parametrica può in maniera affidabile identificare i tumori aggressivi con un valore predittivo negativo che poteva arrivare a valori circa il 98 per cento e che di conseguenza alcuni autori propongono l'uso sistematico della risonanza magnetica prima di una mano sia prostatica anche se diceva che esistono ancora grandi variabilità inter osservatori eterogeneità tra esami positivi e negativi una certa congenita e le modalità di presentazione per cui era necessario andare ad aggiornare i sistemi di refertazione cui noto di cui andiamo a parlare tra poco perché la risonanza magnetica è stata diciamo così valorizzata

**[21:43]:** negli ultimi anni per la pace è perché la risonanza magnetica qui un vostro risonanze abbastanza vecchie alcune delle quali vede che sono seguiti un movimento rettale e in grado di fare vedere molto meno anatomia zonale prostatica di farci perciò vedere la zona periferica eccola qui ha evidenziato in rosa la zona centrale i due affetti alla base della ghiandola la zona tradizionale eccola in giallo lo skipper striato dell'uretra e di conseguenza darci una ottima definizione anatolica ma soprattutto è stato lista tellefsen alza magnetica ci consentiva 7 evidenziato lesioni anche sogni sequenze morfologici che sono solo una parte di queste trame nel testo del tessuto di angolari di conseguenza anche gli urologi hanno cominciato a prender atto che una risonanza magnetica positiva costituiva un elemento in grado di predire la probabilità di un carcinoma ad una regia sia dopo un'avvio sia negativi mafia perché anche mondo biologico vi abbiamo sta cominciando a entrare nell'ordine di idee che

**[23:10]:** soprattutto se c'è stata una biopsia negativa e fermani sospetto clinico di pierre di carcinoma la risonanza magnetica prova una indicazione molto importante per identificare televisioni da sottoporre a una bugia o rm guidata molto meglio ad una biopsia tipo fusion immagini ultrasoniche e le immagini poi vedremo ci sono altre linee di tendenza che dicono che la risonanza magnetica è molto meglio farlo prima di qualsiasi idiozia ma di questo parliamo tra dio e risonanza magnetica adesso è un

**[23:52]:** po generico il termine dobbiamo utilizzare questo risonanza magnetica a molti parametri cari che cos'è credo che ormai tutti la conosciamo bene è già stata ben definita ben delineata da delle linee guida 1 lario logica di 2012 come la combinazione tra sequenze di due dipendenti ad alta risoluzione e almeno due tecniche drm funzionale tecnici e nel 2012 erano invece in più di fusione lo studio dinamico con mezzo di contrasto radici e la spettroscopia in realtà il sistema piras che è il sistema di refertazione e ha lo scopo di stabilire parametri tecnici minimi accettabili semplificare ma bizzarri la terminologia facilitare l'uso della risonanza per le biopsie è tutta un'altra serie di agility super il mondo biologico e per la comunicazione tra mondo radiologico il mondo una logica oncologica radioterapico è stato ben presto aggiornato e nella versione 2019 2.1 e cosa si è visto che la spettroscopia è sparita spettroscopie non è più considerato una delle due

**[25:24]:** azioni funzionali da abbinare alle immagini morfologiche i motivi sono vari è una metodica lunga una metodica non semplice da interpretare una metodica che ha tuttora ottimi ambiti di ricerca e anche di applicazioni avanzate ma appena quale sinceramente l'uso quindi col ordinario non è così diventato così usuale di conseguenza verso lanza magnetica molte parole versione 2.1 e questa la combinazione di due se questi due ad alta risoluzione su dati di sequenze di due altre soluzioni con almeno due imaging fuse rari tecniche ginesi funzionali la di uova e ora di scena a dir la verità provando ultimate ruolo della risonanza dinamica perché ci sono usate i lavori e ci sono scuole di pensiero italiano anche penso che ci siano parecchi amici e dei colleghi che sono in ascolto adesso che fanno parte di alcune scuole che ritengono che la risonanza magnetica debba essere eseguito con la tecnica cosiddetta di parametrica cioè soltanto immagini morfologiche più diffusione presidente

**[26:52]:** dall impiego del mezzo di contrasto e alcuni lavori queste un supporto era abbastanza questa tesi anche se in realtà linee guida su continuano a supportare la cavò modalità di esecuzione che comprende mese vivono trust vediamo l'ora rapidamente cos'è questa risonanza a multi parametrica e come dobbiamo attrezzarci per farla beh dobbiamo usare macchine almeno uno dei 56 possibile 3 teresina quelle pari ad un attimo ovviamente se noi giochiamo insieme una bobina frisa lei è una bobina ed orientare abbiamo il miglior oggi al rumore ma vedremo che adesso non si viene a non fare più cose da sola rovinando rettale abbinato ad una propri napoli e inadeguata attualmente quello che viene fatto quasi da tutti è l'impiego di una bobina facebook e che abbia un minimo di 16 canali meglio se fredda due o più canali perché anni si usa più la rovina e indole tale che pure da un dettaglio così livello della prostata dei fasci

**[28:05]:** pastore bonus tracks ma non si usa più per molti molti motivi allude tempi di esecuzione di un esamino breve da under the fatti da movimento si è poi mano a mano e questa robina ci sono fatti da mia fede cioè campo intensità insegna le troppe le parti deciderà chi supera bolina della rovina scusate e poi soprattutto adesso che una delle sequenze più importanti è la superfluo di diffusione a vedere una bobina piena di arie cosa che di solito si va estendendo diario palloncino pro e generi grandi fa come vi riporta queste immagini guardate avrebbe fatto della rovina piena non si vede quasi questa sequenza di fusione variando la cosa succede sgonfiando la bobina la ghiandola silvia di nuovamente bene ma siccome molto spesso dopo la risonanza si fa la biopsia fusion se noi usiamo robina che deforma il profilo posteriore rischiamo pure di non ritrovarci quando fondiamo le immagini rl con un mediando la deformata

**[29:19]:** insieme alle immagini ecografiche della ghiandola che non è deformata da un palloncino e una sonda gonfiata gli schiavi dei veri problemi e vedete che una rovina indoor ha un palloncino o field forma di bari e riportati profilo calcolare rispetto a quanto lo faccia una bobina

**[29:41]:** risonanza magnetica 3 tesla che dire e chiaro che passando da un campo 1,5 ad una freddezza il segnale aumenta di quattro volte eccolo qui ma valvo bianca rumore di un rapporto segnale rumore raddoppia di conseguenza garantisce ma sicuramente migliori nikola tesla dobbiamo il l'unità di misura dell'intensità mistral e noi abbiamo a lungo l'associazione fortunata per cui adesso una breve intervallo ti faccio vedere i presupposti in quanto il pro ferrari il creatore fondatore e patron della carta modellistica per onorare la memoria di un figlio ea nota dino ferrari e timori di distrofia muscolare donò già nel 1986 una macchina la prima mattina mobile all università di modena per studi spettroscopici ea distanza di poco tempo nel 2003 donò la prima martina 3 tesla ora uguali a noi abbiamo subito cominciato a far studi leggendo sicuramente già vedete nel 2006 miccoli 8 avevamo pubblicato i primi risultati che dovevano farlo capire come la risonanza magnetica poll e

**[31:02]:** testa anche senza ritiro della movida e correttore dava sicuramente agio risoluzione di esami molti buoni sempre per proseguire della storia della famiglia finale in silvio dell'incidente ferrari questo signore è rappresentato ha poi contribuito con altri donatori a non ha una nuova risonanza maniere di perché questa che vedete di 3 tesla è un paio di anni fa e quella quale stiamo molto diciamo così felicemente lavorando al politico non siamo adesso la parte più importante di standard tecnologici come aveva fatto un esame di risonanza magnetica multi parametrico perché vengo ris hanno fatto bene è meglio far passare molto tempo dopo la biopsia almeno sei settimane per evitare che ci siano messi di mons anche se in realtà sappiamo che volte a questi resi democratici ci sono anche dopo mesi dalla biopsia mettere gli asili prostatici tendono a mantenere il sun lo score in realtà sarebbe meglio farla prima però questo non sempre è possibile conviene fare un

**[32:17]:** christer evacuati vo beh diciamo quello che dà più fastidio assoluto è la presenza di aria nella polarità per cui kristel evacuati know di modeste di tacchi e additivi vari di salire troppa aria di solito può aiutare è ovviamente indispensabile se qualcuno ritiene cosa che ormai fanno con molti di usare la possibilità di motorizzazione intestinale per ridurre gli artefatti da prestarsi male lo fa però comporta di fare buscopan a pazienti che spesso molto anziani diciamo noi non la facciamo di routine e anche le linee guida del prs imbrò a non rendano considerarla diciamo tassativa le sequenze deve essere seguita una sequenza sia le spine t1 t2 di presidente dipende dalle orientati singoli centri ad rende ancora di vista estesa dalla di formazione aortica la sintesi kubica in modo da valutare l'espressione linfonodali verdure poi entriamo nello specifico dello studio della parrocchia le sequenze morfologiche sono tre la sequenza sancita rete deve essere fatta prima sono se

**[33:39]:** queste t2 posate spessore 3 campo di vista variabile da 12 a 20 con dimensioni del boss di questi valori una volta ottenuta la spesa saltare si programmano delle sequenze cosiddette paraziale i parà corona ne cosa vuol dire parziale che deve essere una sequenza perpendicolare all'asse lungo della costa e la parco la madre invece deve essere parallela all'asse lungo della prostata con le stesse prescrizioni devono essere eseguite le sequenze funzionali tesoro la sicurezza in diffusione e complanare dr ieri questi valori scusate qui e 3000 c'è un errore spesso registrato lievemente più grande campo di vista è lievemente più ampio di quello che conviene fare è eseguire la metodica in base come avete l'apparecchiatura con due possibilità la prima sequenza con mar quattro valori di di che si ferma intorno al 1000 dalla quale viene ricavata la vampa di adc valore di massimo intorno ai mille e una seconda sequenza con me solo superiore a 1400 andare

**[35:14]:** troppo oltre ai valori di bnp e 2 della sequenza deve regolare da dc rischia di creare mappe di adc non ebbe quale si dice verso l'esponente di una macchina che i gradi di extra polari il valore di di superiore a 1400 martello al 7 i valori di btc fermano i mille benissimo potete fare in questo modo l'ultima sequenza è la se questa parziale potete chiamarla come volete pure o fast grandine teco con risoluzione temporale di circa 15 secondi dopo avere eseguito un moro di solita dose di 2 milioni 3 profilo 02 adorisio

**[36:02]:** diversi con circa 8 più dinamiche per almeno due minuti due minuti della soia di sotto della quale non conviene arrestare la sequenza di nike qualcuno potrebbe dire qui manca la sequenza di uno per lo studio della prof la sequenza c1 fondamentalmente ha un unico valore rilevante evidenziamo focolai emorragiche volte però sono importanti da vedere guardate in questa immagine nelle sequenze p2 potreste sospettare la presenza di una patologia abbinando una morfologica di uno si vede è presente una conglomerata emorragico in realtà non è dispensabile seguire una sequenza spineto di uno quando nella sequenza deco libro niente fortemente cos'altro in più e non subiamo facciamo lo studio dinamico di solito è ben evidente anzi ancora più evidente la presenza di accumuli di materiale e sequenze a visuale abbiamo detto il motivo semplice carcinoma prostatico come negli altri carcinomi l'acqua e meno wallace è sostituita annoverati cellulari e stromos rothko e tedesco l'acqua perciò quest'anno non si muove

**[37:25]:** e nelle seconde è stata aldo mille ha un valore molto elevato cui ribasso per me l'inter medio alto eccola al segnale di questa misura durare ben visibile nell'immagine morfologiche con basso valore della mappa di adc e parliamo un attimo dopo dei valori solida della vicina noi abbiamo provato a studiare questi valori soglia nel carcinoma prostatico in realtà come tutti i valori parametrici non esistono il cut off precisissimo mica 1100 è ancoro e 999 e per frasi e è ovvio che quanto più è ridotto di valore della amici andiamo ad esempio in questi valori etici sono sostanzialmente sempre superiore ai mille è molto difficile differenziare una patologia rispetto neoplastica rispetto ad una benefica quando questo differenza di valore di alice si concretizza in valore morpher ur e 1.600 evidente che può avere più forza la opportunità di genio spiccare la mia nazionale il mezzo di contrasto anche questo nulla di nuovo si basa sulla cosiddetta almeno

**[38:54]:** il genio su tumorale in base alla quale fuori erano vasili neoformati particolarmente ricchi si fa spesso varata media per un tumore tea impregnarsi di più di mezzo di contrasto io spesso ag mettono più rapidamente in realtà questi amici e devono spesso essere valutare con software didattici che consentano

**[39:25]:** di esprimere graficamente la differenza delle curiosità di dinamici e vengono generati da queste macchine o rendere spesso un po difficoltoso una valutazione esclusivamente di smara neoplastica la zona iper parti fa la normale ancora altri esempi specificando soltanto è possibile poi valutare anche altri malori e lingua signore hugo sharp plate andare su google my time to vic il nostro massimo massimo relativo che però credo non siano sempre così decisivi nel cuore la dialisi e poi possibile avere software dedicati tutte le macchine per la valutazione di altri modelli farmacocinetici infine a protestare dobbiamo riportarlo è la refertazione va fatta sulla base del cosiddetta score piras il sistema che deve come abbiamo già detto omogenizzare scandalizzare il lessico e l'interpretazione dell'immagine e soprattutto cercare di caratterizzare la visione prostatica quantificate la probabilità che si tratti di un casinò l'orientamento significativo dove questo termine intendiamo oa d'umore che abbiano alle stragi a un di scuola superiore a 7 un

**[40:54]:** volume maggiore vetere 5 o abbiano l'espressione hasan prostatica lui questo è quello che noi intendiamo per carcinoma clinicamente significativo nel 2015 la prima versione del piras aggiornata rapidamente 2.1 e il 2019 lesione gli diamo un punteggio per come appare 21 per comprare di wight e due punte positivo o negativo per come pare in bici e sappiamo che la di wight e il peggiore domina nella zona periferica il v2 e tinteggiate don zona centrale di ruolo della bce vedremo essere abbastanza avvicinare questo è motivo per cui alcuni lo considerano tutto sommato abbastanza importante alla fine da tutta questa valutazione esce il punteggio lo score pirata travolge 5 10 dice la probabilità che questa lesione abbiano la rilevanza clinica probabilità che è molto bassa per il raduno bassa perché laddove intermedia o equivocate ritira 3 a ribera 4 molto alta per pirati 5 come facciamo perciò a valutare le nostre ferme è prima di tutto dobbiamo localizzare

**[42:20]:** un azione usando questo template di mira cimentati condizione distinguendo la farfalla riesame intermedia la zona tribale lo scooter e striato loreto distribuendolo strofa fibro grande all ara anteriore avevano l'apprendista era quella centrale e periferica o in tutte queste sotto zone che noi siamo indicati e poi anni punteggio i punti sono queste zona periferica come parenti 2 questi nome di descrivo uno per uno perché porterebbe via molto tempo però fondamentalmente ipr 4

**[43:03]:** a basso segnale di diagnosi tagli all omicidio con 5 così da sé la stessa lesione abbiamo po superiore uno e mezzo oppure e francamente invasivo per quanto riguarda i due posiziona le ditte che ha la valutazione focalizzata sull'aspetto delle visioni nucleari che sono quasi sempre presenti ma possono essere completamente catturata e non lo tipico parzialmente capsulare nonno tipico scholar 2 un'intensità a margine sfumati ho tutto quello che non è 245 una lesione limiti colare questa è la forma del carcinoma della zona dagli sezionale più piccoli l'universo più grandi dovrebbero storici nella 2 il punteggio riguarda siano da una periferica dove i 3 giu dominante che la zona transizionale dove appunto accessorio qui vedete tutto una esemplificazione lucida tutte giorni vino a utilizzare questi schemi ricordando di diraz 405 sono delle zone focali marcata vinti poi tesina dc marcata visti per intese ad alti valori di di inferiore al centimetro e mezzo la stessa cosa consigli

**[44:35]:** di invasione per i tir per tirarsi 5 è però superiore ad 1,5 e lo danno tra sezionare la di wight avevano molto ridotto però anche questa vedete che è sovrapponibile benefici e la cosa è molto più semplice viene considerato negativo se non c'è enea spero che sia uguale contemporaneo a quello della zona rifarebbe fanno centrale o è positivo se c'è ne nasca è più precoce o col pecorario arenas persone normali io quello della donna transizionale queste devono corrispondere al roster reperti sospetti nelle sequenze più sequenze t2 negativa sequenza scusate la sequenza p1 dinamica negativa sequestro dinamica positiva ecco la finalità alla fine si dal punteggio si deve decidere se siamo nella zona periferica transizionale se siano della zona periferica comanda la di guai perché poi vedete che il punteggio vigente sempre quello della di guai indipendentemente da questi 102 i con trasferita in ballo sogno di una circostanza se noi abbiamo dato 3 alle guai

**[46:05]:** e non prende contrasto quel 3 rimane 3 se abbiamo dato grandi guai e la visione prende contrasto diritto 4 nella zona transizionale il contratto non incide mai nella decisione a domina la p2 con la possibilità di utilizzare la white di stati degli scolari p.raz 23 come vedete se noi abbiamo dato due in e morfologica e nell'attigua è uguale o inferiore a 3 rimane in 26 gare superiore 4 di 23 analogamente chiariamo da compiere tre i guai guana inferiore 43 cee n 5 diventa un porto e questo è quanto deve essere fatto poi adesso stiamo a confonderci le idee sistema le possibilità di fare la valutazione senza dimora così fa la bce ricordandoci però di se non ami under weiner bce è inutile che noi cerchiamo di dargli i punteggi piras ma andiamo semplicemente cercare di valutare se c'è una destra crostate più station le redazione facciamo qualche esempio un vecchio caso visione molto grossa la

**[47:24]:** vediamo 22 vediamo com'è ridotto la dc dominante quanto contrasta prevede anche la google bar tipica perciò cosa dobbiamo fare la localizziamo della zona periferica e su come più grandi di un centimetro e mezzo diciamo che il suo punteggio e 5 indipendentemente da come 2 11 colpirà finale 5 vediamo questo caso invece una regione molto più piccole della zona periferica di brillina in di guai ed è scura in adc e prende tanto contrasto e non lesina inferiore a 1,5 con una curva contrasto caratteristica analizziamo in questa sede vediamo con un punteggio 4 che ci portano scolpire su quattro ecco le cose come variano nel caso di una visione della gara transizionale abbiamo la formale particolare anteriore che interessa la donna france azionario strova e più piccoli di 1,51 score 4 che tale rimane come punteggio finale questa è la televisione invece in particolare da valutare abbiamo una visione della zona periferica piccola poco pochissimo segnale i

**[48:48]:** guai a localizziamo lì e a questo punto che punteggio diamo sicuramente noi daremo 3 è questo punto però è importante contrasto la lesione cambia decisamente contrasto per cui siamo un positivo e queste misure di 21 4 tanto che ha visto lo jia venne riscontrato alcuna giro gravissimo può sembrare tutto molto complicato in realtà poi per prima cosa dovete chiedervi se si rileva una periferica rifarà o dell'addizionale si siederà perfetta il punteggio con la decisione se siete da posizionare con la p2 una volta che avete dato il punteggio andate a vedere la bce nella zona periferica quindi può far passare un 3 4 3 3 la diva e donna dalla svizzera si può far diventare un 3 come 4 restando in questo modo perdiamo molte neoplasie diciamo quelle che perdiamo sono ripresi a basso grado per cui la maggioranza più morali del mori pezzi sono a basso grado e confinati a morgan per cui diciamo questa

**[50:05]:** metodica a elevato valore predittivo negativo per le neoplasie ad alba bra quelli che abbiamo visto quando tira elevati con la risonanza magnetica non facciamo solo la diagnosi rappresentare anche la sorveglianza attiva cos'è la sorveglianza attiva è qualcosa che si fa i bronchi dicono di fare o la biopsia dei pazienti con diagnosi steroidi carità roma senza indicazioni terapeutiche a questo punto queste lesioni devono essere sono degli alberi si può fare con la risonanza magnetica e questo quanto sta un seguito pubblicazione forte si faceva e alcuni tendono a fare ancora con le biopsie però questa è un'indicazione che prova qualche iniziale siamo detrattore le gelosie ed io sia fondamentalmente possono essere fatti in due modi o fondendo insieme le immagini della risonanza con le immagini ecografiche o facendo le 10 e rimuovere un magnete cosa che si tende a non fare qui dimostra un caso questa piccola lesione nero sfuggite da due campionati di ottici molto indicativa

**[51:31]:** come piras 4 l'immagine è stata fusa o quella dell'ecografia è stata fatta sia lucia e ha centrato almeno due volte con il campione queste con questo preoccupa la zona questi due stragi corà positivo e le strade possibilissimo con un 74 p3 per le bio siecle magnete in forma niente tendono a essere poco utilizzate se moderatori mi conceda con una decina di minuti io farei vedere qualcosa sulle stadiazione follow up se invece ritiene e poi si è

**[52:13]:** scaduto non hanno un operatore posso andare ora approfittiamo ancora della sua disponibilità perché allora grazie perché non essere io ad approfittare della vostra questa attenzione la tradizione di semente non ha mai preso in considerazione la risonanza magnetica anzi devo dire uno biologici dicevano che l'uso routinario della risonanza per il trattamento nello specifico il trattamento era controversia controverso già nel 2008 però o le posizioni si erano ammorbidite in quanto si diceva il loro stage in era basa sulla esplorazione rettale e possibilmente anche sulla risonanza magnetica deretano gianni 99 di questa prime macchine che ce l'hanno arrivato facemmo e la di tipo nella risonanza magnetica nella stadiazione del carcinoma forzando dei dati di accuratezza decisamente basta fa buoni della valutazione dell'estensione extra capsulare ovviamente macroscopica seminari e le radici di android biologi abbiamo detto la vedono come retorica aging fino alle 12 e specifiche così morire e vuol dire un oggetto poter fare tutte queste cose scritte

**[53:42]:** qui nella versione è la management coni prof ha fondamentalmente distinguere tra un tumore in 3d angolare chiude 2 un tumore località avanzato punti 3 super si estende nella zona extra appostarmi calo delle bici piedi nudi 4 che un tumore che filtrano sul governo o quant'altro di stare ad oggi non hanno mai utilizzato dall anche la risonanza ma ci sono sempre basati su questi nove grammi di parti ovvero sia per predire le stesse ore extra fatturare usavano il psa esplorazione e in prison della misura e loro dicevano che nei pazienti in cui c'erano certi valori di psa di immigrati states cioè l'esplorazione rettale e si arrivava ad avere un peso che esprimeva la probabilità di sé stessi e onesta canzonare in realtà sono cose che alcuni fanno ancora non so come metodi ma in alcuni centri vengono ancora utilizzati e però è importante perché è chiaramente in base a come il tumore localizzato ovviamente una sagoma

**[55:02]:** è stanco io come il paziente si possono fare un'infinità di cose da niente sorveglianza attiva chirurgia era di cloud drive terapia ormoni come possiamo valutare questi reperti l'estensione spero foulard e anche qui ho ricevuto scovare il semplice contatto della ragazzi io regolarizzare la capsula la sua deformazione operazione di spegnimento del vasto non remoto oppure scontro di tumore al di fuori della della diana a niente abbiamo i parametri per valutare il sospetto di figurazione dell'ici cat dello scooter non ha risparmiato o del collo vescicale forniamo degli esempi che fosse facciamo prima allora questa neoplasia possiamo considerare a bassa probabilità di espressione foulard e è semplicemente un oro contratto questa missione essere una neoplasia molto dubbia la capsula irregolare sembra anche lievemente cancellata questo livello siamo sopra mette tre in questo caso abbiamo in molti nei medi netti in tradizione della capsula il corpo è qui c'è del tessuto al di fuori scovarci ideale di seminari via

**[56:28]:** rossini infiltrazioni questa ricicletta e ovviamente sono tanto più frequenti quando parliamo di tumori della marsica angolari importava valutarle spessore del tumore al corpo digitale viene abituare infiltrazione dello scooter e striato ventrale che si rappresenta come una cancellazione del l'anello intenso vittoriale dicevo l'uso della risonanza magnetica per lo stage in viene considerato come un livello di evidenza ed rabbia le linee guida pur teniamo per noi vuol dire semplicemente fare due cose poi c'è l'inter decisiva posti velocità nei pazienti che hanno fatto una rarità re o valutarie pm o terapie radianti nei pazienti che sono stati sottoposti a queste l fino intorno al 2008 si diceva che se il livello del chesea è superiore 2 nanogrammi per millilitro dopo tale valore prossimo allo zero la risonanza magnetica con poppi ar e la tecnica di utile per giocare ma recidiva locale in realtà ci sono anche altri metodi questo è sempre stato abbastanza controverso io vi voglio citare

**[57:59]:** disturbare il lavoro del gruppo di daniele legge di torino in cui hanno studiato col personale avendo restare ecco perché ora risanarlo è in questi casi veramente vediamo dicevo quella bovina e libertaria perche sono reperti veramente bimbi in cui la risoluzione spaziale può essere molto rilevante ovviamente non c'è bisogno intimo bina davanti a riprese di malattia così fra oracle siccome queste documentate in un'altra isola queste appunto i valori di sensibilità specie sterco le pezza riscontrati dal gruppo di cirillo nella ricerca delle luci dio e fughe vivere fisco non è mai molto facile va ricercato soprattutto a livello e teheran a strauss demo vesco e tra le nella sede del tempio riciclate e quant'altro occorre in alcuni casi è invece particolarmente evidente e non è certamente un problema andare identificata nella scolastico ricordiamo è quindi dovuto solo uno sport che yahoo dal mio capo oggi disponiamo di una retorica soprattutto questa la pepco e psm a dario

**[59:11]:** 68 viene definita torta ibrida particolarmente accurata della ricerca per recidive sia locali nella loggia prostatica che

**[59:26]:** utilizzi delle positive sulla valutazione della risposta alla terapia e qualche caso vi può essere richiesto valutare il tumore prima e dopo la radioterapia prima o dopo ice e questo aiuta abbastanza spesso per gli ultrasuoni nell'alto frequenza la letteratura dice che si può fare si può fare utilizzando la risonanza atlete natante zhuhai parametro più sensibile per fare questa valutazione è la diffusione per valutare come claudio la neoplasia e delle sequenze di duale e della dc noi abbiamo il 2012 padrino valutazione di pazienti sottoposti a radioterapia e post maid terapia e abbiamo le stranezze di un ente non romperanno prova particolarmente sensibile alla radioterapia e risulta test della diffusione mandiamo questo paziente prima della radioterapia la gente con molti su basi morali c'è una grossa lesione a questo livello ad abc a diffusione particolarmente stretta una bici vedete molto basso in questo anello vediamo che dopo la radioterapia di tumore sia particolarmente cambiato quello che cambiate però

**[1:00:44]:** è la dc si è decisamente normalizzato rispetto a quello era il valore apre radioterapia e queste sono parametri che conferma ogni realtà di là delle divisioni delle della testata di segnare l'unico parametro espressione di una buona richiesta correlabile al psa sono in valori dietro su ricordatevi potrebbe essere chiesto di studiare con profilo che sottoposti a tratta di conto dei suoni ad alta in carreggiata e dalla necessità che insieme ad altri tipi e locali stanno diventando abbastanza utilizzati bene calcina vostro statico e soprattutto vedere segni di una ripresa di malattia abbiamo l'esperienza è vietata vi faccio vedere questo caso di questo paziente ma questa neoplasia per motivi di rigenerare il saggio sotto porta ma in fondo che ha dimostrato buona risposta dopo l'iphone si atrofizza quasi tutto di nuovo trattamento ma a distanza di non molto tempo ricompare una piccola area questo livello con un altro segnale diffusione soprattutto con beinaschi molto intenso espressione della ripresa e la malattia accettata pubblica logicamente sono per fortuna le cose per fortuna vostra

**[1:02:11]:** le conclusioni per dire cose la risonanza magnetica è sicuramente lo strumento diagnostico nelle mani di re esclusivamente radiologiche che tende ad avere un ruolo sempre più rilevante le regole e degli agnostici carcina motoscafo avete capito ho dalla mia insistenza in queste metodiche si usa metterci 9 non nelle fogne di per plastiche e primi a breve flashback non ho parlato della tac non serve il carcinoma prostatico se noi non avessimo forme di accesso incrostati gp molto estesi anche la cavità pedica o alla radice delle cose in cui allora può entrare anche la tav ma al di là della stagnazione delle metastasi a distanza non era nei percorsi diagnostici arcinova prostatico sicuramente no nella valutazione della neoplasia indietro della versione alpha fortunatamente non è più limitata solo alla stagnazione ma come è noto ma è anche da alcune linee guide enologiche vedrete che danno evidenza fronte alla serie di situazioni molto frequenti impiego della risonanza che se

**[1:03:31]:** vedete continuano a dire di mark hughes e meranese di vice spirito non deve diventare una metodica di screening trial tanto vino agli occhi dei 12 è importante che noi facciamo saranno fatti bene tecnologia delle apparecchiature ce l'abbiamo di solito standardizzazione estrema del metodo di esame abbiamo visto ed il 22.6 quali noi diventiamo comprensibili di scorrimento di solito attendibile affidabili anche gli occhi gli urologi di fiori avete presente che questa retorica sta diventando una vera e propria marea montante qui l'ho accettato ma a michelle raffigurato mont saint michel della marea ha un suo ruolo molto rilevante che stava in padiglioni pangloss spazi sempre più grandi delle nostre realtà assistenziali radiologiche a spazi che per noi radiologi devono rappresentare un eccellente opportunità soprattutto per voi specie ritardi e football i radiologi una metodica da dominare riguardo costituirà sicuramente per molto tempo invece letto le opportunità di crescita sia culturale che professionale questo io mi scuso per aver

**[1:04:54]:** stuprato abbastanza il tempo e ringrazio molto per l'attenzione benissimo grazie professore per questa bellissima lezione e ci ha chiarito tanti tanti stato già fatto capire che la risonanza magnetica non è una metodica di screening quindi non può essere usata il numero diciamo gli esami richiesti radiologia e sta diventando come lei giustamente ha veramente impressionante e non tutte queste risonanze anche un'indicazione

**[1:05:36]:** all'essere ad essere fatta intanto vorrei chiedere se qualcuno e i partecipanti a una domanda da rivolgere al professore non bevo domande io avrei semplicemente una cosa da chiesa del professore tanto grazie ancora veramente è stato di una prima carezza dava su una novità la cosa che richiede ray è proprio questa allora nei soggetti che non hanno familiarità il psa è sufficiente e nei soggetti che hanno familiarità per me o basi nonostante il psa è sufficiente allora questa è una domanda neurologo ma non mi sottraggo anzi miti affondo volentieri allora diciamo i dsa diciamo nudo e crudo sono me no nel senso quello che io ho trovato sempre molto rilevante è il rapporto tra psa libero e psa totale in quanto quello che si diceva imparate pro che quando questo dsa scelte in maniera questo rapporto scelta di sotto del 16 per cento vedo che l'incidenza si è sempre molto più rilevante rispetto al psa anche

**[1:07:07]:** di 8 10 in cui però il rapporto assolutamente normale io credo che il muro del testo possa costituire un ulteriore filtro clinico per dire a parità di dsa in questa prostata sono più tranquillo a fare la risonanza in quest'altra invece ritengo che si possa anche non farlo per cui io credo che psa da solo possa essere un parametro insufficiente o perlomeno un parametro che secondo me rischierebbe di aumentare molto contribuire volta di alimentare la marea montante di cui stiamo parlando è salito a sapere che tu sei molto ben consapevole esattamente esattamente e allora le chiederei bruttissima cosa quindi la risonanza in realtà ci serve per guidare la biopsia quello che quando è negativa ha senso quindi continuare a fare e si erano allora anche qui si tratta di avere affrontato un borgo o filtro libico nel senso allora una risonanza magnetica di negativa in un paziente in cui non è presente familiarità abbiamo un valore

**[1:08:34]:** di psa diciamo contenuto nella zona cosiddetta trita ai 410 un valore di psa del rapporto di psa ragionevolmente normale rapporto però il totale è un'esplorazione affettare negativa credo che non richieda la situazione di una biopsia ha fatto è quarto è qui secondo me qualcuno bisogna che lo faccia non ho ancora capito kg chi lo deve fare per paziente venga spiegato che la risonanza magnetica ha detto e non ci sono né o frasi e che potrebbero essere più i capi significati esatto perché non può spiegare al paziente e non è che siamo certi che non ci sia nulla che un peso 6 ci potrebbe anche essere certo pensiamo che non ci sono clinicamente si leva di che ne ho presi e grosso neoplasie infiltranti perché poi potrebbe esserci anche il paziente che un anno no davanti ad un riscontro vari blocchi viso 6 ma mi hanno detto che la risonanza era negativa che questo fosse a

**[1:09:47]:** questo certo pochino anche perché i risultati bioptici post mortem indicano che è bene e alla fine sono tantissimi però paese non sono clinicamente gli uomini anziani che voi rovera 3 concluderò la propria vita o neoplasie prostatiche limitamente insignificanti che semplicemente hanno avuto diciamo così la futura direbbe essere dei giusti fate a volte può essere anche il giorno della prima non fare la diagnosi non farebbe terapia la sorveglianza attiva vedo che sta diventando qualcosa che sta prendendo molto piede anche le coscienze anche di anche i sessantenni che la preparazione c'è anche ormai noi anche come risonanza stiamo continuando a vedere pazienti sorveglianza attiva ormai da tanti anni hanno il loro peso 6 che non si muove mali e noi sappia ne faccia anps amenità di questo benissimo sicuramente riprendendo il primo concetto che hai detto non deve essere fatta come nicola di tagli scrive è solo la vita è d'accordo però chiaramente nel momento in cui

**[1:11:04]:** un paziente un urologo prospetto al paziente possiamo fare due cose o facciamo la biopsia in sostanza è chiaro che la maggior parte dei pazienti se viene messa davanti a una scelta così dice allora facciamo prima la risonanza poi certo c'è è oggettivamente anche per l'urologo capisco sia un supporto decisionale molto importante sentirsi dire la risonanza negativa senza se e senza ma poi anche giustificare al paziente una condotta che non prevede la biopsia esatto la ripete avrebbe fatto senza la risonanza o viceversa cercare di corso di convincere il paziente ma guardi che anche la risonanza ha detto che c'è qualcosa che va

**[1:11:55]:** benissimo professore non ci sono altre le domande dall'audience io la ringrazio a nome del professore carriero e del professore conti e io le auguro una buona serata grazie grazie veramente per questa bellissima lezione

**[1:12:17]:** buonasera ma la serata le ragazze