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Use with ChatGPT / Claude Auto-scroll A
Apertura dell'incontro, presentazione dei relatori e introduzione al tema della prostata e del ruolo della risonanza magnetica nel carcinoma prostatico.
Allora,io direi che a questo punto possiamo cominciare, manca qualche minuto, ma cominciamo.Allora, oggi parleremo delle della pelvi maschile.Eh, gli argomenti fondamentali saranno affrontati dal professor Torricelli che è ordinario a Modena, direttore di cattedra, e dal professor Bertolotto che è un grosso esperto e che è dalla da Trieste e ci illuminerà su questo argomento.Eh, io mh poi abbiamo i ragazzi della scuola di specializzazione di Foggia che si interfacceranno, staremo sicuramente nei nei tempi e quindi do la parola a Pietro.Prego, Pietro.Sì, grazie Alessandro, saluto tutti i colleghi presenti e ovviamente saluto tutti gli allievi delle scuole di specializzazione per questa iniziativa sempre così bella, così attiva così vivace che Alessandro tutti gli anni continua a riproporre, secondo me, con unritorno didattico veramente molto molto importante con questa formula molto simpatica.Bene, allora, eh all'interno di questo corso che eh si occupa di oncologia mh e di radiodiagnostica e di interventistica eh come neoplasia primaria nella mia relazione parleremo della prostata e ovviamente corso di oncologia parlerà di carcinoma della prostata
focalizzandoci sul ruolo della risonanza risonanza magnetica.
Ripercorre l'evoluzione delle linee guida: dall'idea che imaging e RM non fossero necessari fino al progressivo riconoscimento del loro ruolo nella detection del tumore prostatico.
Allora, una prima domanda che noi ci possiamo porre e che anzi si ponevano in maniera molto forte non più di una decina di anni fa gli stessi membri della società europea di urologia era quella se l'imaging fosse indispensabilenella diagnosi del carcinoma prostatico in quanto linee guida ci dicevano che la diagnosi dipende esclusivamente dalla presenza di adeno cellule adenocarcinomatose sullo specimen anatomopatologico e di conseguenza la esplorazione rettale, la valutazione del del PSA erano gli unici elementiche portavano a una valutazione bioptica.Valutazione bioptica a cui partecipava l'ecografia transrettale, ma ci partecipava semplicemente col ruolo di guidare la biopsia e non certo di fare una diagnosi per immagini in quanto quasi il 30% di tumori non è visibile ecograficamente il riscontro diuna lesione focale non significa che sia un carcinoma molti carcinomi, circa il 20-30% che originano dalla zona transizionale, non sono visibili ecograficamente, per cui imaging praticamente niente ecografia come guida alla biopsia che porta a fare quello che chiedono
le linee guida, frustoli bioptici, diagnosi istologica.Pertanto nessuno parlava di risonanza magnetica per la diagnosi.Le cose cominciano a cambiare intorno al 2012 quando escono le prime linee guida EAU sulla risonanza magnetica della prostata che oltre alle prostata alle applicazioni di stadi azione che in qualche modo avevano già trovato applicazione inizia a parlaredella cosiddetta detection MRI cioè una metodica utile per la detection del tumore, ma la relega a situazioni molto particolari cioè a pazienti che avevano già fatto due set bioptici negativi e che a fronte della permanenza di un sospettoclinico di carcinoma potevano fare la risonanza magnetica per andare a guidare una biopsia mediante tecnica fusion o RM guidata per avere la diagnosi.Diciamo nel 2017 eh le cose cominciano un pochino a cambiare in quanto sempre prendendo come riferimento linee guida cliniche, per cui non passibili di sospetti di interessi di parte come possono essere, ovviamente entro certi limiti, quelle eh radiologiche,
dicevo, si comincia a dire che in molti studi fatti a singolo centro dicevano che la risonanza magnetica poteva attendibilmente identificare tumori aggressivi con buoni valori eh predittivi negativi e positivi eh dicevano che alcuni autori la proponevano in manierasistematica prima di fare la biopsia ma dicevano comunque che c'erano parecchie problematiche relative all'omogeneità della refertazione, a delle interpretazioni non omogenee dei reperti e pertanto necessità di affinare ancora la diagnostica RM, per cui il l'esplorazione rettale e ilPSA rimanevano capisaldi per portare alla biopsia e alla diagnosi.Perché la risonanza magnetica cominciava a trovare sostenitori?
Spiega perché la risonanza è utile per distinguere le zone della prostata e definisce la multiparametrica, insieme all'introduzione dei criteri PI-RADS.
Eh, perché si era visto che la risonanza magnetica è metodica in grado di identificare la anatomia normale della prostata distinguendo perciò la zona transizionale la zona periferica che è questa che eh vedete ehm
i de scusatemi
Ok, questa zona che vedete identificata con la linea rosa consentiva di identificare la zona centrale, questa specie di cappuccio di baffetto che sta alla base della prostata la zona transizionale, questa riga gialla, quella periuretrale che sappiamo essere lasede dell'iperplasia prostatica benigna e altre strutture molto rilevanti quali, ad esempio, lo sfintere striato dell'uretra e le vescichette seminali.E in più si era visto che oltre all'anatomia la risonanza consentiva e consente di evidenziare anche le lesioni, come dimostra questo caso di neoplasia multipla, un focolaio, un secondo focolaio della zona periferica e pertanto poteva essere considerata prestanteanche per la diagnostica in fase di detection della neoplasia.Perciò si era passati ad una posizione un pochino meno drastica, ovverosia un solo set bioptico negativo, sospetto clinico persistente documentato da reperti palpatori o da aumento del PSA e quindi esecuzione di risonanza magnetica per portare ad una diagnostica
bioptica guidata da ecografia e risonanza magnetica, la cosiddetta fusion biopsy oppure una RM guida biopsia RM guidata, cosiddetta in bore.Quale risonanza magnetica ci consente di fare questo?La risonanza magnetica multiparametrica.Che differenza c'è tra una risonanza magnetica normale e una multiparametrica?Beh, la risonanza multiparametrica, così come definita già nel 2012, è la combinazione di eh immagini T2 dipendenti ad alta risoluzione e di almeno due tecniche funzionali a scelta tra la diffusione, lo studio dinamico con mezzo di contrasto ela spettroscopia.Queste cose sono cambiate rapidamente eh già negli anni come vedremo negli anni successivi.Contemporaneamente venivano stilate i criteri cosiddetti PIRADS o PIRADS che avevano lo scopo di ovviare a quelle problematiche che erano state viste, ovverosia di stabilire parametri tecnici minimali per fare la risonanza, semplificare e standardizzare la terminologia dei referti facilitarel'uso della risonanza per biopsie mirate e sviluppare l'attribuzione di categorie che eh riassumono il livello di rischio di sospetto di neoplasia all'interno dei reperti che noi andiamo a vedere oltre ad altre eh finalità un pochino più accessorie.
Eh La successiva versione delle linee guida che risale al 2019, eccoci qua eh toglie un elemento, toglie la spettroscopia che è una metodica molto interessante ai fini di ricerca, ma gravata da parecchie problematiche tecniche ed esecutive e cidice che la multiparametrica MRI rimane la combinazione di sequenze ad alta risoluzione morfologiche T2 pesate con almeno due tecniche funzionali, la diffusione e lo studio dinamico con mezzo di contrasto.In realtà voi sapete che ci sono movimenti di opinione che rendono già un pochino traballante il ruolo dello studio dinamico con mezzo di contrasto e che propugnano l'adozione di una risonanza magnetica non multiparametrica, ma biparametrica, ovverosia basata soltantosu morfologia e diffusione e e chi ha propugna queste ehm soluzioni porta dati della letteratura, dati autorevoli che ci dicono come il valore aggiunto della studio con mezzo di contrasto rispetto alle T2 e alla diffusione è limitato ehm
quando si usano i criteri PIRADS 2.0 E vedremo un attimo come e se questa affermazione è vera e può essere applicata.
Descrive i requisiti di campo magnetico, bobine e qualità dell'esame, chiarendo perché la bobina endorettale è stata progressivamente abbandonata.
Ehm Abbiamo detto il PIRADS prevede degli standard tecnologici per fare questo esame.Ehm Quali sono questi standard?Bisogna usare dei magneti a intensità di campo non inferiore a 1,5 Tesla.Possibilmente, preferibilmente, dicono le linee guida, 3 Tesla.Vedremo qual è il valore.Chiaramente noi sappiamo che se noi mettiamo insieme una bobina phased array con una bobina endorettale, come in quest'ultima immagine sulla vostra destra, la risoluzione spaziale ottimale, vediamo in maniera perfetta il dettaglio anatomico anche più fine, un campo unsegnale molto omogeneo, quando invece la sola bobina endorettale ha delle problematiche che adesso andiamo a valutare.Quello che possiamo dire è che attualmente, salvo casi molto particolari, la valutazione della prostata può essere fatta in maniera ottimale utilizzando la sola bobina phased array sia a 1,5 che a 3 Tesla, a patto che queste bobine phasedarray abbiano, diciamo, un numero di canali di ricezione pari o comunque non inferiore a 16.
Se sono 32 è sicuramente ehm ottimale.Chiaramente molti di noi, e io sono tra quelli, erano partiti molto ehm convinti del ruolo e dell'impiego della bobina endorettale, ehm ma ehm la modificazione della ehm metodologia di questi esami, la diffusione sempre più ampia delle tecniche diDWI e la loro rilevanza nella diagnosi hanno convinto quasi tutti, e io sono tra quelli, ad abbandonare la bobina endorettale.Ehm Perché?La bobina sappiamo che allunga di molti tempi di esame, ha dei costi importanti, incrementa gli artefatti da movimento, il paziente tende a muoversi, a contrarre gli sfinteri con la bobina in sede e artefatti da near field, questa sparatabianca vicino all'apice della bobina, mentre il segnale cade a distanza.Ma ehm soprattutto ehm deforma il palloncino della bobina che si gonfia il profilo della ghiandola e lo rende spesso mal identificabile.Vediamo questo esempio.Palloncino molto gonfio, perdiamo il profilo della ghiandola.
Palloncino sgonfio, ricompare il profilo della ghiandola.Ma il motivo forse più rilevante è che questo palloncino contiene aria.L'aria provoca grossi artefatti nelle sequenze di diffusione legata alla suscettibilità magnetica e le sequenze di diffusione adesso invece sono fondamentali nella maggior parte dei casi.Guardiamo in questo caso un palloncino gonfio nel retto, prostata quasi non identificabile, sgonfiamo il palloncino, la prostata ricompare nelle sue caratteristiche anatomo-morfologiche.Di conseguenza bobina phased array a 1,5 o a 3 Tesla, ovviamente con un numero di canali adeguato.
Illustra come eseguire l'esame, dalle preparazioni preliminari alle sequenze T2, DWI e dinamiche con contrasto, spiegandone il razionale diagnostico.
Come si esegue perciò questo esame?Questi sono gli standard tecnici, adesso vediamo gli standard più strettamente metodologici.Conviene farla a distanza da eventuali biopsie, che le biopsie rilasciano quasi sempre del delle tracce ematiche che spesso residuano anche a distanza di mesi, ma che comunque è opportuno distanziare di almeno 6 settimane dall'esecuzione della RM.Il clistere evacuativo può essere utile per non avere artefatti da materiale fecale nel retto, anche se a volte induce la comparsa di aria, per cui non è che sia sistematicamente da raccomandare, così come l'ipotensione intestinale, che se daun lato riduce sicuramente la motilità e gli artefatti che possono derivare da anse del tenue che stanno subito sopra o subito dietro alla vescica, dall'altro però, in pazienti spesso anziani con ipertrofia prostatica, possono dare qualche problema dopo diripresa della minzione normale.L'esame deve cominciare ovviamente con una survey sui tre piani, coronale, sagittale e assiale.
Sulla survey andiamo a prescrivere le sequenze morfologiche, cioè la prima delle tre categorie di sequenze che dovremmo fare, morfologiche e le due funzionali.Come si prescrivono queste sequenze?Sono sequenze che vanno prescritte lungo ehm due piani utilizzando come base la sequenza sagittale, una sequenza deve essere perpendicolare all'asse lungo della prostata e la chiamiamo parassiale, una è parallela all'asse lunga della prostata e la chiamiamo coronale oparacoronale, mentre la sequenza sagittale è una sagittale vera del piano pelvico.Spessori di strato di 3 mm, campi di vista ridotti in base al paziente, con ehm possibilità di avere dei voxel di dimensioni ridotte a seconda ehm in base alla direzione della fase della frequenza.A queste sequenze che abbiamo detto ehm essere pesate in T2 vanno poi aggiunte delle sequenze o pesate in T1 o pesate in T2, questo dipende molto dalle usanze locali, ehm a grande campo di vista, estese dalla biforcazione aortica
alla sinfisi pubica e che hanno lo scopo di identificare la stazione linfonodale che possono essere sede di possibili metastasi e contemporaneamente di vedere anche il segnale della spongiosa ossea del dell'appendice.Teniamo presente che la sequenza T1, che in qualche modo deve essere presente nel nostro set di studio multiparametrico, ha poi anche lo scopo di identificare i residui ematici post-bioptici.Poi passiamo alle sequenze funzionali, che devono essere fatte nello stesso piano di prescrizione della sequenza assiale o parassiale e sono, abbiamo definita, la sequenza ehm DWI, che è una sequenza ecoplanare con spessori di 4-3 mm a seconda dellamacchina che abbiamo a disposizione, in cui di solito vengono fatti tre o quattro valori crescenti di B arrivando fino ad un massimo di 1400, da cui generiamo la mappa di ADC e infine una sequenza ad alto B 1400-1500-1600che ehm non contribuisce alla creazione della mappa di ADC, in quanto valori di B troppo alti rischiano di rendere troppo rumorosa la mappa di ADC.
Lo studio dinamico con mezzo di contrasto va fatto con delle sequenze sempre nello stesso piano dell'assiale, per cui chiamiamole parassiali, e sono sequenze, a seconda della macchina che usiamo, turbo fast o quant'altro, 2D, meglio se 3D, ad ecodi gradiente, pesate in T1, utilizzando le solite soliti volumi di mezzo di contrasto, studiati in maniera dinamica con otto più dinamiche, arrivando fino a circa, non oltre i 3 minuti, con spessori sottili e una risoluzione temporale di 15secondi, vuol dire che facciamo circa una sequenza di 15 secondi, otto sequenze fa circa 100 20-130 secondi.Queste sequenze le possiamo valutare visivamente quanto bianca diventa l'area che noi riteniamo sospetta sulla base delle sequenze morfologiche, ma meglio ancora se facciamo curve della dinamica dell'enhancement, in cui ovviamente quanto più l'enhancement è rapido, precoce e persistente, tantopiù è sospetto rispetto ad aree di enhancement più lento, più tardivo e ehm più ehm piatto rispetto a quello che abbiamo visto sin ad ora.
Ovviamente, se si dispongono di software dedicati, si possono anche fare le valutazioni di ulteriori parametri perfusionali, un po' in analogia a quanto si fa la perfusione cerebrale, quali il Ktrans, il volume, il tempo di eiezione, ehm scusate, lafrazione del volume extracellulare, la permeabilità e via dicendo.Però queste sono assolutamente opzionali.Ehm Il motivo per cui si fa la diffusione credo sia noto a tutti, ehm nel carcinoma prostatico, così come in altri carcinomi, ehm lo stroma ehm che si accompagna quasi sempre alla presenza di un'ipercellularità neoplastica, inibiscono i movimentidell'acqua e aumentano il segnale delle sequenze in diffusione riducendolo nelle mappe di ADC.Per cui questa lesione, evidenziata nelle sequenze morfologiche, ci presenta un crescente segnale con l'aumentare del valore di B e una netta riduzione del segnale nella mappa ADC, che noi possiamo poi quantificare.
Introduce la quantificazione della diffusione e il sistema PI-RADS 2.1 per attribuire un rischio di carcinoma clinicamente significativo nelle diverse zone prostatiche.
Questa quantificazione è qualcosa che è utile sempre fare, ma che non dobbiamo pensare costituisca un elemento determinante consentendoci di identificare valori di cut-off al di sopra o al di sotto dei quali si accerta una diagnosi di benignità versusmalignità.Chiaramente quanto più è ridotto il valore di ADC valori come cut-off possiamo, se vogliamo, collocarli tra i 750 e i 900 micrometri quadri per secondo e chiaramente quanto più è ridotto tanto più è verosimile la possibilità che lalesione sia maligna.Bene, abbiamo fatto l'esame con i criteri di cui abbiamo appena parlato, lo dobbiamo refertare.Per fare il referto dobbiamo usare i criteri PI-RADS 2.1 che hanno lo scopo di omogeneizzare, standardizzare il lessico e l'interpretazione dell'immagine togliendo la variabilità intercentro, ma soprattutto la possibilità la l'obiettivo di caratterizzare la lesione che vediamo quantificando laprobabilità che si tratti o meno di una lesione un carcinoma clinicamente significativo.
E ovviamente dobbiamo sapere che il carcinoma clinicamente significativo è un carcinoma che all'esame istologico risulta avere un Gleason score uguale o maggiore a 7 un volume uguale o maggiore a 0,5 cc oppure una estensione extraprostatica.Per fare questo utilizziamo questo score aggiornato nel 2019 in base al quale noi dobbiamo valutare tutte le lesioni nelle sequenze in T2 e dargli un punteggio da 1 a 5, valutarle tutte nelle sequenze in DWI con un punteggioda 1 a 5, valutarle nelle sequenze di perfusione, chiamiamole DCE e dare un valore positivo o negativo.Quindi non fare un semplice una semplice somma matematica tra i punteggi attribuiti, ma valutarle sulla base degli schemi di cui disponiamo sapendo che la sequenza DWI è quella che domina nella zona periferica, le sequenze morfologiche dominano nella zonatransizionale, il ruolo della DCE è molto limitato e alla fine diamo un punteggio da 1 a 5 finale che è la somma non proprio matematica, ma è la somma di questi.
Cosa ci dice questo punteggio finale?Se noi abbiamo dato 1, riteniamo che quella lesione abbia una probabilità molto bassa di essere un carcinoma clinicamente significativo.Bassa se abbiamo dato 2 intermedia {barra} indeterminata, zona grigia, se abbiamo dato il punteggio di 3, alta o molto alta se abbiamo dato rispettivamente 4 o 5.Come facciamo a fare questo?Beh, prima di tutto dobbiamo dire dov'è la lesione.Questo è molto importante.La lesione dobbiamo dire se è nella zona basale della ghiandola, nella zona medioghiandolare, apicale o a contatto con lo sfintere striato.Dobbiamo dire se è nello stroma fibroglandolare anteriore nella zona transizionale, nella zona centrale o nella zona periferica.E distinguere poi i settori anteriori, posterolaterali o posteromediali.E questo è forse il punto più importante.Noi dobbiamo essere rigorosi nel dare questi punteggi.Dobbiamo sapere, non ve lo so, non ve li illustro in maniera eccessivamente prolissa perché sono tanti che se non c'è niente, segnale nella zona periferica, perché dobbiamo valutare separatamente la zona periferica dalle altre, diamo 1, se ci sono
aree lineari diamo 2, se ci sono focalità non particolarmente demarcate diamo 3, se ci sono delle aree inferiori a 1,5 cm diamo 4, sopra i 4 gli 1,5 cm diamo 5.La stessa cosa la facciamo nella zona transizionale, nodulo limitato è normale nella zona transizionale, punteggio 1, nodulo parzialmente delimitato, punteggio 2 zone amorfe con margini indefiniti, punteggio 3, zone lenticolari anteriori meno di 1,5 cm 4, più di 1,5cm 5.Poi passiamo a vedere le sequenze in diffusione e di nuovo valutiamo prima la zona periferica, poi la transizionale e anche qui criteri di cui vi lascio l'approfondimento poi in momenti successivi, ci portano a dare punteggi 1 non c'ènulla, 2 aree lineari, aree dubbie 3 noduli sospetti inferiori a 1,5 4, superiori a 1,5 5 e lo stesso nella zona transizionale.
Spiega come combinare T2, DWI e DCE per arrivare al punteggio finale, con le regole specifiche per zona periferica e transizionale.
Mezzo di contrasto.Il mezzo di contrasto abbiamo detto può essere negativo o positivo.Negativo se non c'è un enhancement precoce o contemporaneo a quello delle aree anatomiche che prendono normalmente contrasto cioè la zona transizionale.Questo è un esame negativo, la zona transizionale prende contrasto, altro non c'è.Oppure può essere positivo se ci sono delle aree focali corrispondenti a reperti dubbi che abbiamo già visto in T2 o in DWI che prendono un contrasto precoce o contemporaneo.Questo è un'area in cui l'esame è positivo.Bene, a questo punto abbiamo dato i punteggi nelle zone periferiche, nelle zone transizionali, in DWI, in T2, in DCE, facciamo le somme.Abbiamo detto in DWI comanda, scusate, nella zona periferica comanda la DWI, per cui se abbiamo dato con la DWI 1, 2, 4 o 5, il punteggio finale rimane 1, 2, 4 o 5 indipendentemente da quello che ci dicono
le morfologiche e il mezzo di contrasto.L'unico caso in cui il mezzo di contrasto influenza è se abbiamo dato 3 in diffusione, perché se la lesione è negativa al mezzo di contrasto, quel 3 rimane 3, se è positiva, quel 3 diventa 4.Nella zona transizionale, anche qui abbiamo detto che comanda la morfologica, la T2.Per cui se noi abbiamo dato 1, 4 o 5 con la T2, rimarranno 1, 4 o 5 indipendentemente da quello che ci dice la DWI e la DCE.Se in morfologica T2 abbiamo dato 2 e in DWI abbiamo dato fino a un massimo di 3, quel 2 rimane 2.Se in DWI abbiamo dato più di 4, quel 2 diventa 3.Idem, se abbiamo dato 3 in T2 e in diffusione abbiamo dato 4 più di 4 scusate, 4 o meno di 4, quel 3 rimane 3 se in T2 abbiamo dato il punteggio di 3, ma in diffusione abbiamo dato
5, quel 3 diventa 4.Può sembrare molto complicato, proveremo a vedere di riprenderlo un attimo.Ricordiamoci che possiamo dare un punteggio PI-RADS anche se non abbiamo la DWI o se non abbiamo la DCE, ma ricordiamoci che se non abbiamo né l'una né l'altra, noi bisogna che diamo solo criteri di estensione extracapsulare o no.
Mostra casi clinici per chiarire l'applicazione concreta dei criteri PI-RADS e conclude che i tumori eventualmente persi sono spesso di basso grado.
Qualche rapido esempio.Morfologica enorme lesione qui.ADC, netta riduzione della della dei segnali in ADC.DCE tanto enhancement, curva molto caratteristica.Cosa facciamo in questo caso?Siamo nella zona periferica alla base e in medioghiandolare.Che punteggio diamo?È una lesione più di 1,5 cm, punteggio 5.Quel 5 rimane tale indipendentemente da quello che ci hanno detto T2 e DCE.Siamo nella zona periferica, una lesione più piccola alto segnale in DWI, basso segnale in ADC, tanto contrasto, è una lesione inferiore a 1 cm la mettiamo lì, è un 4 e 4 rimane.Siamo nella zona transizionale, lesione inferiore a 1,5 cm, lenticolare anteriore qui.Qui abbiamo detto comanda la morfologica, la localizziamo in questa sede zona transizionale, punteggio 4, score finale rimane 4.Guardiamo invece questo caso.Siamo nella zona periferica, comanda la diffusione.Piccola lesione in cui il segnale aumenta un pochino, ma non è marcatamente iperintenso in DWI e marcatamente ipointenso in ADC, per cui noi come punteggio, dopo averla messa lì, potremmo pensare di dare un 3.
Ma il punteggio finale qual è?3 o 4?Facciamo la DCE, la lesione prende contrasto.Allora, a questo punto la DCE è positiva, quel 3 diventa 4.E questo era un adenocarcinoma Gleason 6.In parole povere, noi dobbiamo ricordarci, prima cosa, siamo nella periferica dove comanda la DWI o nella transizionale dove comanda la T2?Una volta partiti in questo senso, se noi abbiamo dato 1, 2, 4 o 5 nella zona periferica con la diffusione, non cambia niente, saranno 1, 2, 4 o 5.Se abbiamo dato 3, guardiamo il mezzo di contrasto, se è negativo resta 3, se è positivo diventa 4.Un po' più complicato nella transizionale perché se abbiamo dato 1, 2, 4 o 5 rimangono così sulla base della morfologica, se abbiamo dato 3, eh, 2 o 3, qui ci possono essere delle delle, scusate, 3, delle variazioni inbase al punteggio che abbiamo dato con la diffusione.
Può rimanere 3 o può diventare 4.Facendo un esame così, perdiamo dei tumori?È stato valutato che la maggior parte dei tumori che possono essere persi con questo esame sono in realtà tumori di basso grado e organo confinati.
Riassume le indicazioni attuali alla RM prima della biopsia, il ruolo nelle biopsie mirate e l'uso nello staging e nella recidiva biochimica.
Eh, di conseguenza le linee guida 2023, vedete che abbondano di evidenze forti sull'evitare l'uso della risonanza come metodica di screening, cosa che ahimè, purtroppo non mi sembra sia troppo ascoltata, su usarla sempre prima della biopsia, sia nei pazientibiopsie naive, sia nei pazienti già biopsiati.Eh, le biopsie, faccio solo un cenno, abbiamo detto la risonanza ormai ha un ruolo determinante, sia nel dare le biopsie fusion, ovverosia utilizzando le immagini RM fuse con le immagini ecografiche per arrivare a guidare la biopsia ecografica sullabase delle immagini RM, sia potenzialmente anche le biopsie in board, direttamente nel magnete, che però mi risulta quasi nessuno utilizzi.Vi mostro solo questo caso, era un paziente già due volte biopsiato, tutto negativo, questa piccola lesione molto alta, piuttosto sospetta, eh, biopsia fusion, diagnosi adenocarcinoma, sia alla biopsia che alla prostatectomia.Queste sono immagini delle biopsie in board, che però, vi ripeto, ormai usano molto pochi.
Andiamo un attimo a, eh, ricordare le ultime possibilità di usare la risonanza magnetica per il carcinoma prostatico, che sono la sorveglianza attiva e lo staging.Lo staging, ovviamente, ci deve portare a dire fondamentalmente che cosa?Se un tumore è confinato dentro la ghiandola, T1 T2, o se un tumore esce dalla ghiandola, T3 o T4.Questo è estremamente importante e vediamo cosa ci dicono di nuovo le nostre linee guida urologiche.Ci dicono che nei tumori a basso rischio localizzati non si deve usare l'imaging per lo staging, ma lo si deve usare nei tumori che alla biopsia hanno un pattern predominante 4 alla risonanza e nei tumori ad alto rischiolocalizzati e localmente avanzati, per cui anche qui, molto spesso c'è indicazione a usare la risonanza, perché, ovviamente, stabilire se un tumore è localizzato, localmente avanzato o metastatico fa scegliere una delle tante opzioni, eh, legate anche molto all'aspettativa di
tale sorveglianza attiva, chirurgia radicale, radioterapia o ormonoterapia.E anche qui abbiamo dei criteri che possiamo quantificare attribuendo degli score PIRADS anche per la probabilità di estensione extraghiandolare, in cui noi dobbiamo guardare la capsula, le vescichette, lo sfintere striato dell'uretra e il collo vescicale.Possiamo vedere lesioni che sono solo a contatto con la ghiandola, con la capsula, scusate, lesioni che provocano irregolarità e cancellazione del profilo capsulare, score 3, lesioni che provocano l'ispessimento del fascio vascolo-nervoso, l'interruzione della capsula, malattia extracapsulare, score 4e 5.Sulle vescichette seminali bisogna che ci sia del tessuto a basso segnale, che non sempre però è espressione, eh, sicura di diffusione della neoplasia, che ovviamente deve essere una neoplasia localizzata alla base, quando invece c'è del tessuto all'angolo vescicolo-prostaticoo c'è un enhancement e una diffusione ristretta delle vescichette, abbiamo probabilità molto importanti, così come dobbiamo valutare sempre bene lo sfintere striato uretrale, che è un elemento cruciale per conservare poi la continenza dopo un intervento chirurgico e valutare
sulla base di questi criteri se può essere o meno infiltrato.La risonanza magnetica, e aspettatevelo, sta diventando sempre più importante anche nella sorveglianza attiva, ovverosia quei pazienti che a fronte di una diagnosi istologica di carcinoma a basso grado non vanno a nessun tipo di terapia, ma controllano il tumore.Cosa ci dicono le linee guida?Di fare la risonanza magnetica e ripetere la biopsia se il PSA aumenta e questa è un'evidenza decisamente forte, per cui anche qui altra indicazione importante alla risonanza magnetica e, eh, si può anche evitare di ripetere la biopsia, chesennò sarebbe prevista, nei pazienti con PIRADS 1 e 2 sulla risonanza magnetica e un PSA testi basso.Eh, se noi facciamo la sorveglianza attiva, anche qui dobbiamo essere rigorosi, esistono delle raccomandazioni, cosiddette, eh, precise o precise, eh, che ci dicono sulla base di quali criteri noi possiamo dire che la neoplasia è in progressione, è stazionaria
o addirittura in regressione.Atteniamoci anche nella sorveglianza attiva a questi criteri per essere decisamente rigorosi.Ultimo due o tre diapositive per parlare dei casi in cui ci chiedono la risonanza magnetica nel sospetto di recidiva locale di carcinoma prostatico già operato.Quand'è che viene sospettata clinicamente?Quando, dopo chirurgia radicale, eh, il PSA che si, eh, dovrebbe essere azzerato, riprende a salire e quando supera i valori di 0,2 viene considerato un sospetto di recidiva.A questo punto vengono fatte molte metodiche, adesso vedremo poi alla fine qual è l'unica veramente attendibile, e quando però i livelli di PSA sono particolarmente elevati, qui abbiamo detto 0,2, qui siamo a 2, si ritiene che la risonanzamagnetica, qui veniva definita endorettale, e questa potrebbe essere forse una delle ultime residue aree di applicazione della risonanza magnetica endorettale, secondo alcuni autori, dicevo, può servire per identificare una recidiva locale se i valori però sono particolarmente elevati.
Mentre le metodiche più indicate sono sicuramente quelle medico-nucleari.In particolare, scusate, vediamo che l'unica metodica che ha un'evidenza forte di essere utile nello, eh, come metodica di imaging dei pazienti con recidiva biochimica, cioè con PSA elevato, è la, eh, PET con PSMA.Per cui, eh, metodica che trova indicazione strong, mentre tutte le altre hanno indicazioni ancora un pochettino variabili.Quello che si dice comunque è che la risonanza magnetica può identificare recidive nel letto prostatico e che il valore in cui la risonanza magnetica può essere positivo è almeno tra gli 0,3 e 0,5 nanogrammi.Questi sono esempi tratti da un lavoro molto interessante della letteratura, anche se non recente, in cui con bobina endorettale viene dimostrata la possibilità di identificare lesioni molto piccole in pazienti prostatectomizzate, mentre è ovvio che lesioni di queste dimensionisono visibili anche con senza ripiego di bobine, eh, endorettali.E questi sono i valori di sensibilità e specificità, chiaramente correlati ai livelli di PSA, con cui noi possiamo andare a identificare una recidiva, eh, cosa che è sempre utile per, eh, impostare poi trattamenti, per esempio, di tipo radioterapico.
Eh, come vi ripeto, eh, la letteratura ormai è abbastanza concorde nel dire che la, eh, PET CT con il gallio PSMA è la metodica che ha il più alto tasso di, eh, detection rispetto a tutte le altre metodichedi imaging, anche se anche lei dipende sempre da quanto sia rialzato il valore di PSA.
Sottolinea l'importanza crescente della RM prostatica, la necessità di standardizzazione e il valore del radiologo nel percorso clinico.
E siamo alle conclusioni.Una conclusione certa che credo tutti noi possiamo avere sotto gli occhi è quella che in molte realtà assistenziali, eh, quella che io dirigo è tra quelle, la risonanza magnetica è diventata una delle indagini RM più richieste per lostudio della prostata e questo comporterebbe l'avere la disponibilità di spazi macchina sempre più ampi, perché quelli attuali spesso rischiano di essere insufficienti, per cui è un esame con cui dovete essere pronti a confrontarvi nel momento in cui videdicherete a una diagnostica RM.Ovviamente questo esame va fatto bene, per cui ci vuole la macchina adatta e bisogna essere rigorosi e standardizzati sia nella metodica con cui fate l'esame, e l'abbiamo descritta, ma ancora di più nella metodica in cui lo refertate.Togliere spazio alla discrezionalità, aderire bene ai criteri PIRADS e dare i punteggi sulla base di quelle che sono le cose che realmente sono presenti.
Questo viene a essere uno strumento che rende efficace l'applicazione clinica della risonanza magnetica e vi garantisco consolida molto non solo presso l'urologo di riferimento, ma anche presso il paziente, diciamo provoca anche una specie di affezione del del delpaziente nei confronti una fidelizzazione, scusate, del paziente nei confronti del radiologo perché gli riconosce un ruolo veramente determinante per decidere i suoi percorsi diagnostici spesso e terapeutici ancora più spesso.Con questo io ho terminato e vi ringrazio dell'attenzione.
Passa alla seconda relazione, dedicata al nodulo testicolare, ai diversi scenari clinici e al peso della dimensione della lesione nel rischio di malignità.
Grazie, grazie infinite.Bellissima lezione, ma soprattutto molto chiara, ci siamo districati con questi numeri.All'ultimo schema che hai fatto è molto bello, io magari poi quando manderemo le diapositive agli specializzandi, prego di tenerne conto, magari di stamparlo e di metterlo in sala di refertazione.Allora, intanto passerei a Michele.Ci sei Michele?
Michele?Ecco.Io ci sono, dovrei dovrei però condividere lo schermo.Sì, grazie.E mi dovete ve lo dovete consentire.Ecco, adesso posso farlo bene, condivisione.Vedete il mio schermo?Sì.Perfetto.Perfetto, puoi continuare.Allora, eh chiaramente non è possibile in un'ora parlare di tutta quella che è la patologia oncologica della pelvi maschile, quindi Pietro ha scelto la prostata, io ho scelto lo scroto, in maniera da coprire due argomenti che sono veramenteimportanti nella pratica clinica, nella futura anche pratica clinica degli specializzandi.Per quanto riguarda lo scroto, noi abbiamo per la patologia oncologica il problema del nodulo testicolare.Sui noduli testicolari noi abbiamo fondamentalmente tre diversi scenari.Eh Uno è quello del nodulo testicolare non palpabile di riscontro incidentale.Il secondo scenario è quello del nodulo testicolare che si presenta invece in pazienti che hanno una qualche sintomatologia, ad esempio dolore, ad esempio scroto acuto, e il terzo scenario invece è quello di lesioni decisamente più voluminose che sono
di solito palpabili e questi tre scenari portano a un imaging in parte diverso, ad un rischio di malattia neoplastica diversa e un management anche chirurgico ed urologico di tipo differente.Quindi direi di partire con il piccolo nodulo testicolare non palpabile che è una situazione sempre più frequente, in quanto ormai l'ecografia scrotale è sempre più diffusa come complemento della visita urologica, non soltanto nei pazienti infertili, ma in generale,basta avere un piccolo dolore, un piccolo trauma testicolare e viene richiesta un'ecografia e o anche un paziente che si presenta magari per cistite, per per per una patologia che nulla a che fare col testicolo, appena lo vede l'urologo,l'urologo di solito lui stesso si fa un'ecografia e non è raro riscontrare appunto un piccolo nodulo testicolare non palpabile.E ne vediamo sempre di più, il problema è che molto spesso non abbiamo idea di che cosa possono essere.
Che cosa ci dice la letteratura?La letteratura ci dice che tra tutte queste lesioni, se le mettiamo insieme, se vediamo tutti i gli studi che sono stati pubblicati in letteratura, soltanto il circa il 31% di queste lesioni sono maligne, mentre il 69% sono otumori benigni oppure lesioni non neoplastiche.La letteratura ci dice anche che le dimensioni di queste lesioni sono molto importanti perché se guardiamo i noduli che hanno meno di 3 mm di diametro, questi sono praticamente tutti benigni.Le lesioni che hanno un diametro minore di 5 mm sono benigni in un'altissima percentuale dei casi, 87% e in alcune casistiche intorno addirittura al 90%, mentre invece la situazione cambia drasticamente se abbiamo lesioni di dimensioni maggiori di di1 cm, perché queste sono benigne soltanto nel 38% dei casi.Quindi il management è diverso e almeno per quanto riguarda le lesioni piccole o molto piccole l'orchiectomia è un over treatment, non è assolutamente giustificato e per quanto riguarda le lesioni veramente molto piccole, inferiori ai 3 mm, anche la
chirurgia alla fine è poco giustificata.Molto più giustificata sarebbe fare un follow-up.Questo però non è quello che ci dicono le linee guida urologiche.Le linee guida urologiche anche nella loro versione più recente, questa di quest'anno, ci dicono che la chirurgia è ritenuta sempre necessaria perché un tumore maligno può essere anche all'interno di una lesione veramente molto piccola.Quello però è che è cambiato quest'anno è che la resistenza dell'urologo verso l'enucleazione della lesione si è in gran parte ridotta, non in maniera esplicita, ma se vedete questa raccomandazione ci dice di discutere la possibilità di una terapiaconservativa di una chirurgia conservativa delle lesioni testicolari con il paziente quando c'è un sospetto di lesione benigna ed è proprio il caso delle lesioni non palpabili del testicolo che appunto abbiamo visto sono benigne in una alta maggioranza deicasi.Naturalmente l'imaging è soltanto una parte di quello che è il management del paziente, la clinica è importante, quindi dobbiamo essere sicura che questa lesione sia non palpabile, dobbiamo imparare anche noi a palpare il testicolo e i markers tumorali
devono essere negativi.
Descrive come integrare clinica, Doppler, ecocontrastografia, elastografia e RM per distinguere lesioni benigne, ematomi e tumori.
Cosa possiamo fare?Possiamo aumentare quella che è la specificità della lesione e appunto prendere in considerazione delle terapie meno invasive.Come possiamo aumentare la specifica la specificità?In B-mode in realtà noi possiamo dire che la lesione è una lesione benigna sostanzialmente nelle cisti dermoidi, in alcuni tipi di cisti dermoidi, non in tutte, quando ad esempio si presentano in B-mode con un aspetto a buccia dicipolla, questo è molto caratteristico per una cisti dermoide.Eh La diagnosi è confermata dall'assenza di vascolarizzazione al color Doppler, meglio ancora se facciamo un'ecografia con mezzo di contrasto in maniera da essere sicuri che questa lesione è completamente priva di vascolarizzazione.Sono fortemente suggestive per essere cisti dermoidi anche delle lesioni sempre completamente prive di vascolarizzazione, molto circoscritte, capsulate, all'interno della quale riconosciamo delle calcificazioni oppure un guscio francamente calcifico anche nei casi in cui non riusciamo a riconoscere in maniera
precisa la presenza dell'aspetto a buccia di cipolla che è praticamente patognomonico.In questi casi è veramente importante fare un'ecografia con mezzo di contrasto per essere sicuri appunto della assenza completa di vascolarizzazione della lesione.A parte questi casi in B-mode in effetti non abbiamo delle grosse possibilità di caratterizzazione.Vedete, queste sono tre lesioni che dal mio punto di vista sono praticamente identiche in ecografia di B-mode, ma uno è un tumore maligno l'altro non è neanche un tumore, iperplasia cellule di Leydig non è un tumore e lasarcoidosi non è un tumore, quindi di fatto il B-mode ha dei grossi problemi nella caratterizzazione di questo tipo di lesione.Cosa possiamo fare?Abbiamo adesso lo strumento dell'ecografia multiparametrica che ci dà tanti parametri indipendenti che possiamo utilizzare, adesso vedremo come, per migliorare quella che è la nostra caratterizzazione ed alcuni casi, a dir la verità, molto molto selezionati, possiamo anche ricorrere alla
risonanza magnetica.Vediamo per step come dobbiamo ragionare per migliorare quella che è la caratterizzazione delle nostre lesioni.Il primo step è quello, l'abbiamo detto già prima, di integrare la clinica e l'imaging, quindi dobbiamo palpare il testicolo, dobbiamo essere sicuri che la lesione sia effettivamente non palpabile, dobbiamo fare i markers tumorali e poi considerare quelle chesono le caratteristiche del paziente, la sua etnia, la storia clinica, perché ad esempio i tumori germinali prevalgono nel giovane, i linfomi, le metastasi, le lesioni più più rare sono invece più frequenti nell'anziano.Negli afroamericani è molto difficile trovare un tumore germinale, quindi se troviamo una lesione che sembra un seminoma in un afroamericano oppure in un africano vero e proprio dobbiamo pensare anche ad altre patologie, come ad esempio la sarcoidosi cheè decisamente più frequente in questa classe di pazienti.Se abbiamo una clinica, se abbiamo un paziente con scroto acuto, noi sappiamo che i tumori testicolari possono presentarsi con scroto acuto, ma sicuramente dovremmo prendere in conto anche la possibilità che possa trattarsi di lesioni non neoplastiche e ancora
lesioni bilaterali sono spesso non neoplastiche.In realtà esistono i tumori sincroni del testicolo ma sono pochi, sono intorno al 2%, lo vedremo dopo un poco la percentuale, lo stesso per quanto riguarda i metachron.Quindi nell'integrare la clinica e l'imaging dobbiamo considerare appunto, ad esempio, la situazione di un dolore scrotale acuto.Eh Vedete, questi sono due pazienti che si sono presentati con dolore scrotale acuto post-traumatico, avevano avuto un piccolo trauma e riscontriamo queste due lesioni all'interno del testicolo, quindi la diagnosi differenziale più importante è quella fra un ematoma eun tumore.Qua basta pensarci, anziché mandare il paziente direttamente all'orchiectomia, facciamo semplicemente un follow-up e vediamo che dopo poco tempo, pochi giorni qua abbiamo che la lesione cambia completamente forma, diventa a semiluna e dopo un mese la lesione è completamentescomparsa, quindi questa era era un ematoma, mentre invece questa lesione rimane pressoché uguale dopo 40 giorni, tende a crescere dopo 3 mesi e quindi si tratta di un tumore.
Ancora.Eh Il secondo step è quello di valutare la vascolarizzazione delle lesioni, perché lesioni con le macchine moderne, direi che la quasi totalità ormai delle lesioni testicolari, anche quelle di piccole dimensioni, incidentali, sono avascolarizzate col color Doppler, quindi senoi andiamo a individuare è lesione che è completamente priva di vascolarizzazione al color Doppler, dobbiamo pensare che possa trattarsi anche di una lesione benigna.Queste sono tutte lesioni avascolari al color Doppler, vedete questa è una cisti epidermoide, abbiamo detto prima come le cisti epidermoidi sono prive di vascolarizzazione sia nell'eco color Doppler che dopo contrasto, questo è un ematoma spontaneo e questo èun infarto segmentario.Eh, un altro caso.Questo è un paziente che veniva per una lesione palpabile, a dir la verità, eh, alle scroto sinistro da alcune settimane, negava traumi e viene inviato presso il nostro istituto per una orchiectomia.Mi fanno rifare l'ecografia ed effettivamente sembra un tumore, ma se ci fate caso c'è un piccolo rinforzo posteriore.
Effettivamente duro all'elastografia, ma è completamente privo di vascolarizzazione al color Doppler.Ci fidiamo?No, perché è molto piccola, facciamo anche l'ecocontrastografia e vediamo che è completamente priva di vascolarizzazione anche all'ecocontrastografia, quindi ci orientiamo verso una lesione benigna.Cosa fare?Interroghiamo prima di tutto il paziente, negava traumi, ma poi reinterrogandolo scopriamo che aveva fatto un tuffo con impatto sullo scroto prima della comparsa del dolore, era un ragazzo, non aveva considerato un trauma questo tipo di aspetto e alloraci orientiamo fortemente per un ematoma.Confermiamo la presenza dell'ematoma, questa volta sì, in risonanza magnetica, vediamo anche che c'è sangue sul lato controlaterale e vedete che a questo punto la situazione del paziente cambia completamente, il paziente va al follow-up e la lesione durante ilfollow-up scompare, rimane soltanto una piccola cicatrice a questo livello.Ci possiamo fidare dell'assenza di vascolarizzazione al color Doppler per dire che una lesione è priva di vascolarizzazione?
Purtroppo no, vedete queste sono lesioni prive di vascolarizzazione al color Doppler che invece sono tutte e tre vascolarizzate dopo contrasto, quindi per far questa diagnosi suggerisco fortemente di utilizzare anche l'ecocontrastografia per essere sicuri che la lesione sia realmenteavascolare.Pressoché tutte le lesioni che sono avascolari all'ecocontrastografia sono benigne, quindi vale la pena di iniettare il contrasto.
Spiega come interpretare consistenza, crescita e vascolarizzazione nel tempo, quando scegliere sorveglianza, enucleazione o orchiectomia, e il ruolo del follow-up post-trattamento.
Il terzo step è valutare la consistenza della lesione.In realtà l'elastografia è abbastanza specifica, è più sensibile rispetto alla palpazione, quindi può capitare di avere delle lesioni non palpabili che però sono dure alle o almeno di consistenza un po' aumentata alla elastografia, però di per se stessonoi abbiamo delle lesioni sia maligne che benigne che sono dure all'elastografia.Cosa conta?Più che la consistenza della lesione all'esordio conta vedere come cambia nel tempo, perché se noi abbiamo una lesione che inizialmente era molla e che poi diventa duro, questo invece è un aspetto molto sospetto per una evoluzione della lesionee quindi per un sospetto di malignità.Il quarto step è quello di non escludere la possibilità che siamo di fronte ad una patologia inusuale, ad esempio questo era un paziente che veniva con dolore scrotale acuto non traumatico, individuiamo questa lesione priva di vascolarizzazione al color
Doppler, priva di vascolarizzazione dopo contrasto, dobbiamo pensare ad un ematoma spontaneo e in effetti era un ematoma spontaneo, come vedete anche in risonanza magnetica, a questo punto cambia completamente l'iter del paziente, va verso il follow-up dove vediamo laprogressiva riduzione della lesione fino alla sua scomparsa.Quindi mettendo insieme un po' tutto quanto, questo è un esempio in cui noi ci organizziamo dal punto di vista pratico, individuiamo una lesione non palpabile del testicolo di piccole dimensioni.Cosa facciamo?Utilizziamo l'imaging multiparametrico, quindi ci facciamo il color Doppler.L'eco color Doppler ci dice che la lesione sembra vascolare, quindi il nostro sospetto di malignità diminuisce, ma non ci fidiamo, dobbiamo fare l'ecocontrastografia e ahimè invece la lesione è fortemente vascolarizzata nell'ecocontrastografia, quindi il nostro sospetto di malignità aumenta,facciamo l'imaging elastografico e pure dura all'elastografia.Il nostro sospetto di malignità aumenta ulteriormente, quindi a questo punto il paziente può andare incontro a quella che è l'enucleazione e non seminoma e quindi l'intervento di enucleazione diventa una orchiectomia.
Eh, come si eh orienta eh la società europea di uroradiologia eh per la gestione di queste lesioni?Eh, si orienta nel senso che se le lesioni non crescono sono molto probabilmente benigne e quindi la sorveglianza attiva è giustificata, l'enucleazione è raccomandata per le lesioni a lenta crescita e l'orchiectomia per le lesioni con crescita rapida ehquindi è importante monitorare il paziente.Come?In realtà dalle linee guida lesur si dice ogni tre mesi per 12 mesi e poi annualmente, io preferisco fare un primo controllo un mese perché ci sono delle lesioni dei seminomi soprattutto che hanno una crescita dirompente veramente moltorapida e io preferisco individuare immediatamente e quindi li guardo per un mese, se poi per un mese va tutto bene faccio il controllo successivo a quattro mesi, quindi da dal riscontro, quindi a tre mesi dal primo esame ecosì via fino a documentare la stabilità della lesione.
Altri aspetti che devono essere presi in considerazione sono tutti i cambiamenti, se vogliamo dire, che possono esserci su queste lesioni, quindi l'aumento ad esempio della vascolarizzazione o anche l'aumento della consistenza, come vi dicevo prima, quindi questi sono tuttii parametri che vanno presi in considerazione.Mi raccomando di eh condividere il rischio con il paziente, perché noi ci prendiamo un piccolo rischio, il paziente anche si prende un piccolo rischio, quindi eh dobbiamo eh condividere questo tipo di aspetto e non dobbiamo offrire questo tipodi approccio conservativo a dei pazienti che non sono affidabili, il paziente ad esempio che non si presentano per il follow-up eh perché altrimenti questo rischio diventa un rischio poco eh calcolabile.Quindi se troviamo una lesione testicolare possiamo dobbiamo chiederci che cosa è.E in realtà non è che possiamo dirlo sempre, qualche volta possiamo dirlo, qualche volta possiamo sospettarlo, in molti casi non possiamo dirlo, non riusciamo a caratterizzarla, però riusciamo a dare un'indicazione precisa su come deve essere gestito il paziente
nei tre scenari principali di cui vi parlavo all'inizio.Questo è un esempio, una lesione decisamente più grossa di quella che vi ho fatto vedere, sono due pazienti più o meno della stessa età eh con lesione unilaterale di riscontro incidentale, non palpabile, non clivata dalla rete testis, conmarche tumorali negativi.Come fare?Cosa fare?Allora, sono grosse e unilaterale, quindi più spesso sono lesioni neoplastiche.Eh sono grosse quindi non è possibile fare una chirurgia conservativa, anche perché non sono clivabili dalla rete testis, quindi indipendentemente da quella che è la loro istologia, questo è un paziente che deve andare all'orchiectomia, non possiamo fare assolutamentealtro.Poi l'anatomopatologo ci dirà che nel primo caso era un tumore maligno, nel se secondo caso era un tumore benigno, ma la realtà è che comunque abbiamo dato un'indicazione corretta con indicazione all'orchiectomia.Questa è una situazione simile ma differente.Perché?Perché abbiamo due lesioni che sono abbastanza simili rispetto a quelle di prima, sono di nuovo non clivabili dalla rete testis, ma stavolta abbiamo un paziente unico con delle con una lesione bilaterale e noi sappiamo che le lesioni bilaterali
sono più probabilmente non neoplastiche e sappiamo anche che l'orchiectomia va evitata per le lesioni non neoplastiche, quindi qua il primo passo è quello di tornare indietro, di rivalutare tutti gli aspetti che abbiamo, di raccogliere meglio l'anamnesi e ilrisultato quindi quale sarà?Che interrogando il paziente viene fuori che il paziente ha un'insufficienza surrenalica e aveva sospeso la terapia perché lo faceva ingrassare, quindi a questo punto la diagnosi cambia completamente, non sono più dei tumori, è un'ipertrofia di residui di tessutosurrenalico e la terapia diventa semplicemente riprendere la terapia con idrocortisone che ha portato ad una regressione di queste lesioni.L'imaging è importante anche per quanto riguarda la valutazione intraoperatoria dei tumori non palpabili del testicolo che devono essere nucleati, chiaramente non sono palpabili quindi non possono essere individuati direttamente se non sotto la guida ecografica, si infila un agosotto guida ecografica dopo la sterilizzazione del testicolo o in prossimità della lesione o direttamente dentro la lesione, la lesione viene nucleata e subito dopo l'enucleazione si può andare a controllare direttamente che la lesione sia nucleata completamente, si aspetta
l'estemporaneo per essere sicuro di avere a che fare con un tumore benigno e quindi a questo punto il testicolo viene riposizionato all'interno dell'addome e durante il follow-up si può riconoscere anche la presenza o assenza di complicanze come inquesto caso.Un aspetto importante da tenere in considerazione nel patologia oncologica del testicolo è l'imaging nel follow-up dopo trattamento curativo del tumore e è da dire subito che l'imaging è soltanto un aspetto di una gestione molto complessa che riguarda anchela clinica del paziente eh la le caratteristiche istologiche del tumore e e così via.Sostanzialmente le linee guida dividono tre grossi scenari che sono quelli dei tumori con prognosi favorevoli che sono quasi tutti i seminomi a in stadio 1, a prognosi intermedia, a prognosi severa oppure dei pazienti che non rispondono alla terapia.Lo scopo del follow-up è naturalmente quello di monitorare l'effetto della terapia e quello di individuare precocemente le recidive.
Qua abbiamo due esempi, un esempio di un paziente a prognosi favorevole con un grosso seminoma ma era uno stadio 1 in cui abbiamo ancora delle meta abbiamo delle metastasi che sono però omolaterali rispetto al testicolo malato e vedeteche dopo tre mesi l'imaging documenta la scomparsa delle linfoadenomegalie.Questo invece purtroppo era un ragazzo con una prognosi molto severa, un coriocarcinoma già all'esordio con metastasi polmonari, linfonodali ascellari, tessuti molli, aveva anche qualche lesione ossea e vedete che dopo due mesi purtroppo abbiamo la comparsa di metastasi cerebrali.Va tenuto in considerazione che è ormai bene evidente in letteratura che la risonanza magnetica non è inferiore alla tomografia computerizzata con contrasto nell'individuazione delle linfoadenomegalie addominali.Questo è stato dimostrato in maniera incontrovertibile nei seminomi in stadio 1, ma ci sono eh degli studi in corso che cercano che stanno dimostrandolo anche per quanto riguarda i tumori non seminomatosi e negli stadi più elevati di malattia.
È chiaro che la TC rimane essenziale per la valutazione del torace nei casi in cui questo è indicato e la risonanza magnetica con contrasto per l'identificazione delle metastasi cerebrali, di nuovo nei casi in cui questo è indicato.Cosa dire dell'imaging del testicolo controlaterale?In realtà non è raccomandato da nessuna linea guida, ma noi lo facciamo.Lo facciamo perché in realtà ne troviamo di lesioni metacrone eh in quanto in quanto ci sono.Eh I tumori bilaterali non sono frequentissimi, eh ma sono eh ma sono quasi il 2% dei tumori del testicolo e di questo quasi il 70% sono metacroni e non è detto che l'istologico sia lo stesso istologico della lesioneprecedente, quindi un tumore con un seminoma un paziente con un seminoma può fare un metacrono con un istotipo decisamente più eh aggressivo.Il costo dell'esame è molto contenuto, quindi nel momento in cui si fa un follow-up anche abbastanza complesso in questi pazienti, non vedo la ragione per andare ad escludere un'ecografia testicolare a costo quasi zero.
Questo è un esempio di un paziente che aveva un grosso al testicolo destro, vedete il testicolo sinistro è un testicolo con microlitiasi piccolino, quindi già a rischio di sviluppare una neoplasia.Vedete che dopo 3 anni sviluppa in effetti un seminoma controlaterale.
Rassegna le principali lesioni di parete, tuniche, funicolo ed epididimo, evidenziando quali siano più caratterizzabili con imaging e quali restino spesso indeterminate.
Due parole sulle lesioni extratesticolari.Possono essere ovunque: parete, tuniche, funicolo, epididimo, numerosi istotipi, spesso non caratterizzabili.Eh Cosa eh guardiamo?Per quanto riguarda le pareti scrotali sono ben caratterizzabili gli emangiomi, i linfangiomi con un aspetto abbastanza caratteristico in risonanza magnetica eh per differenziare i linfangiomi dagli emangiomi possiamo iniettare il contrasto o in risonanza magnetica o in ecocontrastografia perchéin realtà gli emangiomi sono vascolarizzati con flussi molto lenti, quindi non li vedete con il color Doppler, mentre i linfangiomi non lo sono.Altre situazioni caratterizzabili in maniera abbastanza precisa sono ad esempio i linfomi, le malattie linfoproliferative in cui voi avete una crescita di tipo infiltrativo che può interessare tutte le strutture delle eh delle delle pareti scrotali, l'epididimo e in altresituazioni anche il testicolo.Esiste anche il linfoma del testicolo.Eh I tumori della parete scrotale qualche volta sono caratterizzabili, qualche volta no e la maggior parte delle volte no.
Questo ad esempio è un leiomioma della parete e questo in realtà era la storia clinica del paziente che ci aiutava nella caratterizzazione perché il paziente era stato operato per un seminoma che era stato che era uno stadio ehelevato e era stato difficile scollarlo e quindi nel momento in cui ci va a comparire un nodulo a livello della parete scrotale la diagnosi è fatta praticamente sulla base dell'imaging e sulla base della della dell'anamnesi del paziente edè confermata all'imaging per la presenza di questa lesione che era un esito di seminoma.Quello che è ben caratterizzabile è lo pseudotumore fibroso del della della delle tuniche che ha caratteristicamente un aspetto di bassa intensità di segnale nelle sequenze eh T2 pesate e per fortuna è raro il mesotelioma della tunica eh vaginaledi solito che si presenta come multipli noduli il più delle volte, di solito piccolini, ma ci possono essere dei noduli dominanti, in genere con idrocele o con ematocele che prendono contrasto e non dimenticatevi, soprattutto in alcuni tipi di
tumori, soprattutto per quanto riguarda il tumore dello stomaco e i tumori eh su che scarsamente differenziati dell'intestino, la possibilità di avere una metastatizzazione a livello scrotale sia a livello delle tuniche sia a livello anche del testicolo e dell'epididimo.I tumori del funicolo sono quasi sempre non caratterizzabili.Possono essere caratterizzabili i lipomi e i liposarcomi con le stesse caratteristiche di imaging che conosciamo per i lipomi e i liposarcomi nelle altre sedi del corpo e anche il liposarcoma mixoide lo dovete sospettare quando avete una lesione chesembra quasi similcistica nelle sequenze eh T2 pesate e ed è però eh con un aspetto eh con un aspetto solido in ecografia ed è vascolarizzato o e e o in risonanza magnetica o all'eco color Doppler.Ancora abbastanza caratteristici sono i linfomi anche a livello del funicolo, pur nella loro rarità, perché una crescita perché è caratteristica la crescita infiltrativa della lesione, per cui vedete i normali vasi funicolari che sono preservati e la presenza di
tessuto neoplastico che praticamente eh cresce attorno a quelli che sono i vasi funicolari normali e poi in risonanza magnetica avete le caratteristiche tipiche eh eh di intensità di segnale eh del linfoma anche dalle altre parti del corpo.I tumori dell'epididimo eh sono spesso non caratterizzabili.I più frequenti sono i leiomiomi che è il più caratterizzabile perché ha un aspetto eh in risonanza magnetica suggestivo, bassa intensità di segnale nelle sequenze T2 pesate, intensità di segnale intermedio nelle sequenze T1 pesate, non restringe in diffusionee un enhancement variabile, a dir la verità, ma di solito intermedio eh dopo contrasto, mentre il tumore adenomatoide che è il più frequente di questi tumori lo sospet è spesso, ma non sempre, più iperecogeno rispetto al testicolo.Lo sospettiamo soprattutto se a livello della coda dell'epididimo perché è di gran lunga la eh lesione più frequente a livello della coda dell'epididimo.
Nella discussione finale vengono chiariti i limiti della RM con protesi d'anca, i falsi positivi prostatici, il ruolo della RM nel testicolo e l'utilità dell'ecografia transrettale.
Sono stato perfettamente nei tempi, ho recuperato anche qualche minuto di Pietro e vi ringrazio.Bravo bravo Michele, molto bello davvero una casistica importante.Penso che hai fatto un gran bel regalo, d'altronde anche come Pietro, ai nostri specializzandi oggi.Davvero grazie di cuore infinite a tutti e due.A questo punto io passerei la parola al gruppo del professor Guglielmi.Ci sei Firino?Giuseppe?Sì sì Alessandro, mi vedi?Perfetto.Sì sì.Eh Benissimo, noi abbiamo ascoltato con interesse le relazioni dei due colleghi che ringrazio e adesso eh qualcuno dei miei specializzandi inizierà a fare delle domande.Cominciamo con la relazione della prostata e quindi c'è la la dottoressa adesso che farà la domanda, quindi Buon pomeriggio a tutti.Allora, sono una specializzanda del quarto anno.Volevo chiedere al professor Torricelli un paio di domande sulla risonanza prostata, una più tecnica e l'altra più diagnostica.Quella tecnica riguarda i pazienti con protesi d'anca, soprattutto protesi d'anca bilaterale.
Facciamo la risonanza, non la facciamo?Quali sono i limiti, tutti gli artefatti connessi?Questa è la prima domanda.La seconda invece più diagnostica e riguarda i pitfalls nei casi di tumori della prostata, soprattutto i falsi positivi ci capita di trovare, soprattutto nella nella zona periferica, aree di restrizione della diffusività che noi tendiamo a dare dal nostroocchio inesperto come aree, diciamo, sospette per lesione neoplastica quando in realtà sono, per esempio, aree determinate da compressione del dall'iperplasia della zona di transizione o aree di prostatite focale.Eh Niente, volevo chiederle in questi casi cosa ci può aiutare a fare diagnosi differenziale, eh per esempio anche, come lei ha detto nella relazione, i valori della ADC, magari valori di ADC molto negativi o al contrario valori diADC alti ci possono aiutare nel fare diagnosi differenziale o anche le curve dell'enhancement.Insomma, cosa ci può indirizzare?Grazie.Sì, eh Grazie.
Vedo questa domanda sottintende già una certa competenza nella dimestichezza nella risonanza della prostata, bene.Molto bene, direi.Allora, protesi d'anca.Noi l'esame di solito lo facciamo sempre e comunque a tutti.I risultati sono abbastanza variabili, diciamo così.Noi ci rendiamo conto quando abbiamo fatto l'esame quanto artefatto quella protesi genera.Che voi sapete che le protesi ce ne sono tante, ci sono vecchie protesi ancora metallo su metallo, ci sono le protesi di ceramica, ci sono le protesi ricoperte.Ecco, quello che va tenuto presente è che purtroppo la sequenza più sensibile ad essere alterata da artefatti è la sequenza di diffusione.Perché ovviamente è una sequenza molto sensibile alla suscettibilità magnetica e in quanto tale può essere condizionata.Però sinceramente sappiamo che esistono criteri per dare punteggi PIRADS anche senza utilizzare la diffusione, a patto che almeno la lo studio di perfusione possa essere utilizzato.Se poi gli artefatti sono tali e tanti che la valutazione è completamente impossibile, beh, vabbè, lo si dice e l'esame viene, diciamo eh considerato non diagnostico.
Eh Ecco, magari se gli artefatti già in T2 e in diffusione sono tali e tanti da rendere non diagnostico l'esame, magari non starei neanche a fare la lo studio dinamico con mezzo di contrasto.Questo era, diciamo, l'aspetto relativo alle protesi.Per quanto riguarda le difficoltà diagnostiche relative a certe aree, se ho capito bene, della zona periferica che presentano allo studio morfologico un qualche qualche tipo di problema e di una restrizione della diffusione, beh, allora, sicuramente, diciamo, esistono alterazioniche molto difficilmente noi riusciamo a identificare fatto salvo che non ci basiamo molto su criteri anamnestici e uno dei più classici simulatori del carcinoma prostatico della zona periferica è, ad esempio, la prostatite granulomatosa, che voi sapete, però disolito trova un criterio anamnestico nel pregresso trattamento endovescicale con con BCG che spesso può indirizzare questa diagnosi.Negli altri casi, diciamo, bisogna essere molto rigorosi nel identificare anche i criteri che dice il PIRADS, cioè, perché la lesione per essere considerata con degli score 4 o 5 deve essere molto iperintensa in DWI e molto iperintensa ipointensa
in ADC.Voi sapete che spesso c'è c'è proprio una frase che dice, invece, per gli score 3 but not both, cioè, se non è sia iperintensa in DWI che ipointensa in ADC, lo score rimane 3, non diventa uno score 4.Un'altra cosa, secondo me, per quanto sappiamo che domina assolutamente la DWI, un'occhiatina alle morfologiche io la do sempre, perché se la lesione è bella demarcata, con un aspetto proprio nodulare, qualcosa che mi spinge a a a calcare lamano sul sospetto, io ce lo trovo.Se la lesione, invece, è molto poco definita o quelle forme a stria ad aree poligonali, allora, anche se in diffusione non ha un carattere particolarmente tranquillizzante, però lo score PIRADS sappiamo che non necessariamente cambia, ma magari, nel confrontocon l'urologo, che io raccomando sempre, si può dire "Sì, il punteggio PIRADS proprio alto, però, insomma, qualche margine di indefinitezza potrebbe potrebbe, tutto sommato, esserci".
Importante guardare sempre anche un po' il background della restante zona periferica, ecco, perché se la zona periferica è tutta un po' passatemi il termine crivellata di lesioni, di strie, di noduletti, allora, l'ipotesi che ci sia un terreno prostatitico,che, ovviamente, non esclude il cancro, ma, però, lo può ne può condizionare la diagnosi, va tenuto presente.Ovviamente, sapete bene che ci sono delle aree anatomiche in cui bisogna stare molto attenti, per esempio, la zona centrale, quella che è alla base della prostata e che ha quella forma a baffetto, spesso scende abbastanza verso il bassoe se non si sta attenti di ricostruire anche proprio così, da un punto di vista stereotassico, passatemi il termine, la lesione, a volte, sulle immagini assiali può sembrare che sia una lesione focale della zona periferica, quando, in realtà,è una propaggine verso il basso che può avvenire sia lateralmente, sia proprio a livello del rafe mediano della della zona centrale, per cui le immagini anche coronali e sagittali, che, magari, per identificare la lesione non hanno lo stesso
valore dell'assiale, però, spesso, per localizzarla spazialmente, per stabilire se può o non può essere della zona periferica o viceversa, magari, scendere giù dalla zona centrale o, addirittura, essere un'estroflessione di un nodulo di iperplasia della zona transizionale, tante volteaiutano molto.
Si concludono le domande, si ribadisce il ruolo delle tecniche di imaging e vengono fornite indicazioni sul materiale didattico e sui prossimi incontri.
Spero di aver risposto.Ok, grazie.
Andiamo avanti con le domande, magari al professor Bertolotto.Sì, allora, Buongiorno, professore, vorrei farle una domanda.Mi scusi, abbiamo visto che la metodica principalmente utilizzata nell'iperdiagnostico è l'ecografia, la CEUS e l'elastografia.Ma la risonanza magnetica, oltre che nel follow-up della malattia neoplastica, può essere utile per per la diagnosi di lesioni che, magari, abbiamo visualizzato con l'ecografia?Mah, allora, se noi andiamo a vedere la letteratura, la risposta che ti dovrei dare è sì, e in realtà no.Cioè, eh La realtà La realtà è questa, eh, l'ecografia multiparametrica è sicuramente, di gran lunga, la più importante tecnica per lo studio del testicolo, ci dice quasi tutto quello quello che ci serve, la valutazione delle curve di enhancement,che, se vedete la risonanza magnetica, sostanzialmente i lavori che sono riportati per caratterizzazione delle lesione, ci fanno vedere che il tumoreal seminoma, una cosa che sappiamo e che e che si vede anche in ecografia, peraltro, e che si vede in ecografia multiparametrica e poi, se guardate le immagini che vengono riportate, sono dei tumori enormi in cui non è
che abbiamo delle grosse dei grossi problemi di diagnosi differenziale.Dove uso la risonanza magnetica?La uso, sostanzialmente, quando ho un dubbio che non sia un tumore e ho il dubbio che abbia un contenuto di sangue o di grasso, perché esiste il lipoma testicolare, ad esempio, il lipoma testicolare è molto ben caratterizzabile inrisonanza magnetica, quindi lo uso.Se ho il sospetto di un ematoma spontaneo del testicolo, lesione molto poco riportata in letteratura, ci sono una decina di casi, ma io ne ho tre, quindi, alla fine, non è che sia, secondo me, sotto sotto diagnosticata, piùpiù che essere poi così eccezionalmente rara, appunto, paziente che arriva con scroto acuto, lesione che sembra un tumore in B-mode, priva totalmente di vascolarizzazione, volete la certezza?Fate una risonanza magnetica e immediatamente capisce capite che contiene solamente sangue e, quindi, fate una diagnosi di certezza, mandate il paziente al follow-up.
Sono sostanzialmente queste le due situazioni in cui lo vediamo, oppure, se pensate, ad esempio, un linfoma, se pensate un linfoma non testicolare, caratterizzate bene anche in EcoColorDoppler, banalmente, più che in ecocontrastografia, perché è l'unica lesione infiltrativa, come comecome il linfoma in tutte le altre parte, quindi voi vedete i vasi testicolari normali e vedete una lesione che si sviluppa attorno ai ai vasi testicolari normali.Ma, ad esempio, una lesione paratesticolare, una lesione del funicolo che ha delle caratteristiche suggestive per un linfoma, lo caratterizzate molto meglio in risonanza magnetica.E ancora, come vi ho fatto vedere, lo pseudo tumore fibroso e e e l'altra lesione che riuscite a caratterizzare bene.Per tutte le altre situazioni, l'ecografia è sicuramente l'indagine più più importante da eseguire.Michele, scusa, posso chiederti una cosa?Tu, giustamente, hai fatto vedere come la specificità del contrasto è importante, no?L'accuratezza della Ma perché non lo fai sempre il contrasto?
Perché se c'è già una buona vascolarizzazione al ColorDoppler non mi serve.Perché non mi dà di più.E quindi, se non c'è una buona vascolarizzazione, lo fai sistematicamente?perché sono più sensibile.Ok, ok, ho capito.Quindi, quello è il parametro fondamentale.Quindi, il messaggio ai ragazzi definitivo quale potrebbe essere?Formazione con vascolarizzazione, mi fermo lì, e per vedere se centrale o periferica, ma deve essere una vascolarizzazione centrale, non a cuffia.Stai parlando del testicolo?Sì, sì, il testicolo, sì.Sì, del del testicolo, vascolarizzazione vuol dire che siamo di fronte ad una lesione, no?A quel punto.Quindi, diventa poi poco importante quella che era la morfologia, se non per sospettare Beh, ma lo vediamo lì, però, anche dalla dal B-mode, di solito, se abbiamo non seminomatoso, di solito è decisamente più disomogeneo e rispetto a unseminomatoso, però ci siamo orientati per quella lesione per per una lesione, allora, a questo punto, ragioniamo in termini diversi.
Che cosa ci facciamo?La lasciamo lì perché è piccolina, perché possiamo fare il follow-up?La dobbiamo togliere con una tecnica conservativa o dobbiamo fare un'orchiectomia?Però siamo già orientati verso una lesione produttiva, in un certo senso.Certo.Se, invece, non è vascolarizzata, la situazione cambia e dobbiamo cercare di caratterizzarla meglio per capire, appunto, se è veramente non vascolarizzata oppure no.Ok.Grazie.Pietro, la leggo l'ecografia transrettale l'abbiamo archiviata definitivamente, vero?Per la prostata.Se noi l'ecografia, hai detto?Sì, sì, transrettale, l'abbiamo l'abbiamo archiviata definitivamente.L'ecografia transrettale è una metodica che, fondamentalmente, si usa o per fare una valutazione accurata della volumetria ghiandolare prostatica, laddove questo sia determinante per decidere se eseguire o meno un intervento di tipo disostruttivo, oppure la si può usare comemetodica guida per l'esecuzione della biopsia.Ma la metodica a sé stante, per dire "C'è o non c'è una focalità sospetta neoplastica", credo che non sia assolutamente da proporre né da utilizzare.
La si usa per guidare la biopsia, possibilmente con tecnica fusion o in alternativa con le tecniche random.Certo.Bene, io vi ringrazio, ringrazio anche i ragazzi di di Foggia, ringrazio il professor Bertolotto, ringrazio Pietro Torricelli e c'è stata una domanda relativamente al materiale didattico.Ragazzi, eh sul sito ehm dove Eh su YouTube la pagina Specializziamoci insieme.Allora, su YouTube alla pagina Specializziamoci insieme voi potete trovare tutte le lezioni degli anni precedenti, mentre quelli di quest'anno le metteremo a fine anno.Tra l'altro questo ehm questo nostro ehm sito su YouTube devo dire che è molto frequentato, quindi ci fa davvero piacere che i ragazzi vanno a a a studiarlo e quindi.Ehm Infine io volevo dire che il 12 luglio Patologia ginecologica, la professoressa Elis Sala della Cattolica, professor Sandro Sironi, mentre i discussant saranno il